Η εύρεση του σωστού φαρμάκου κατάθλιψη

STAR * D και άλλες μελέτες παρέχουν καθοδήγηση, αλλά η έρευνα συνεχίζεται.

Παρά την ποικιλία των επιλογών φαρμάκων πλέον διαθέσιμα, μείζονα κατάθλιψη παραμένει μια πρόκληση για τη θεραπεία της νόσου. Μόνο οι μισοί περίπου ενήλικες ασθενείς ανταποκρίνονται στο πρώτο αντικαταθλιπτικό που προβλέπονται, με μόνο το ένα τρίτο αυτών να επιτυγχάνουν ύφεση.

Όταν δεν ανακουφιστούν τα συμπτώματα επαρκώς από το πρώτο αντικαταθλιπτικό, οι ασθενείς και οι κλινικοί γιατροί τους αντιμετωπίζουν μια δύσκολη απόφαση. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν δύο γενικές στρατηγικές - μετάβαση σε ένα νέο φάρμακο ή αυξάνοντας το πρώτο φάρμακο με ένα δεύτερο - δεν ήταν σαφές ποια στρατηγική είναι καλύτερη. Το μεγαλύτερο μέρος της έρευνας έχει για την αρχική θεραπεία, σκασίματα ένα νέο φάρμακο κατά της ένα παλιό. Μελέτες που αξιολογούν Αύξηση φαρμακευτική αγωγή ή μεταγωγής στρατηγικές ήταν συνήθως βραχείας διάρκειας και σε σύγκριση με ένα φάρμακο με ένα εικονικό φάρμακο, και όχι σε ένα άλλο φάρμακο.

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, δύο ξεχωριστές ροές της έρευνας σε ενήλικες έχουν βοηθήσει καλύψει αυτό το κενό στη γνώση. Το ένα είναι η Σειριακή Εναλλακτικές θεραπείες για να ανακουφίζει την κατάθλιψη (STAR ​​* D) μελέτη, η μεγαλύτερη προοπτική μελέτη των διαδοχικών επιλογών θεραπείας που έχει διεξαχθεί ποτέ. Στη μελέτη συμμετείχαν 3.671 ασθενείς σε 41 τοποθεσίες σε εθνικό επίπεδο (23 ψυχιατρικές κλινικές και 18 κλινικές πρωτοβάθμιας φροντίδας). Το σχέδιο είχε ως στόχο να μιμηθεί πραγματικό κόσμο πρακτική, όπου σχεδόν το ήμισυ των ασθενών με μείζονα κατάθλιψη λαμβάνουν φροντίδα από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, και όπου η πρώτη θεραπεία που προσφέρονται ενδέχεται να μην λειτουργούν.

* D STAR αποτελέσματα δείχνουν ότι - με την επίμονη δοκιμή και το λάθος για να βρείτε το σωστό φάρμακο - σχεδόν επτά στους 10 ενήλικες ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη, θα βρει τελικά μια θεραπεία που λειτουργεί (βλέπε πίνακα). Ωστόσο, η μελέτη έκανε επίσης σαφές τι πολλοί κλινικοί γιατροί και οι ασθενείς γνωρίζουν από την εμπειρία: η διαγραφή γίνεται πολύ πιο δύσκολο να επιτευχθεί μετά από δύο δοκιμές φαρμάκων έχουν αποτύχει.

Παρά το γεγονός ότι νέα αντικαταθλιπτικά είναι σε εξέλιξη, η διαδικασία ελέγχου των ναρκωτικών παίρνει χρόνια. Ένα δεύτερο και πολύ ενεργή περιοχή έρευνας, ως εκ τούτου, στοχεύει στην ανακάλυψη νέων τρόπων για να αυξήσουν τα φάρμακα που διατίθενται ήδη για να γίνουν πιο αποτελεσματικές.

Οι αρχικές εκτιμήσεις

Όταν οι ασθενείς δεν επωφελούνται επαρκώς από ένα πρώτο φάρμακο, που λαμβάνεται σύμφωνα με τις προδιαγραφές, είναι σοφό να κάνετε τα εξής πριν από τη λήψη απόφασης για την επόμενη θεραπεία.

Αξιολόγηση συμπτώματα και τη διάγνωση. Η μείζων κατάθλιψη μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπιστεί επειδή τα συμπτώματα ποικίλλουν και μπορεί επίσης να επικαλύπτονται με εκείνα των άλλων ψυχιατρικών διαταραχών. Μια κοινή πρόκληση, για παράδειγμα, διακρίνοντας μείζονα κατάθλιψη από διπολική διαταραχή, αλλά η διάκριση αυτή επηρεάζει σημαντικά τις θεραπευτικές επιλογές. Οι ασθενείς με διπολική διαταραχή συνήθως δεν ανταποκρίνονται σε αντικαταθλιπτικά και μόνο, και αντ 'αυτού απαιτούν ένα σταθεροποιητή της διάθεσης για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Επιπλέον, μείζων κατάθλιψη εμφανίζεται συχνά σε συνδυασμό με άλλες διαταραχές, όπως άγχος, το οποίο μπορεί επίσης να επηρεάσει την επιλογή των φαρμάκων και απόκρισης.

Δώστε περισσότερο χρόνο. Παρά το γεγονός ότι η τυπική συμβουλή είναι για τους ασθενείς να λαμβάνουν ένα φάρμακο για έξι εβδομάδες για να δούμε εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν, η * D δίκη STAR δείχνει ότι πολλοί ασθενείς χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να απαντήσει. Όλοι οι ασθενείς στη μελέτη έλαβαν αρχικά σιταλοπράμη (Celexa), ένας εκλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI). Το ήμισυ των ασθενών που έφθασε ύφεση έκαναν μετά από έξι εβδομάδες? Μερικοί χρειάζονται όσο 12 ή 14 εβδομάδες. Ως αποτέλεσμα, οι ερευνητές συνιστάται οι ασθενείς λαμβάνουν μία αρχική φάρμακο για τουλάχιστον οκτώ εβδομάδες. Επίσης, συνιστάται οι ασθενείς πλήρη όργανα αυτοαναφοράς, όπως το 16-σημείο Γρήγορη Απογραφή Καταθλιπτική Συμπτωματολογία (διατίθεται δωρεάν, μαζί με τα άλλα μέσα για τους κλινικούς γιατρούς, σε www.ids-qids.org ) να παρακολουθεί την πρόοδο και τις παρενέργειες.

Εξετάστε τις επιλογές. Πολλές επιλογές είναι διαθέσιμες εάν η κατάθλιψη θεραπεία αποτυγχάνει να ανακουφίσει τα συμπτώματα. Στο STAR * D, καμία από τις επιλογές ήταν μια σαφής νικητής. Και οι ασθενείς θα μπορούσαν να επιλέξουν να στραφούν τα ναρκωτικά ή να αυξήσει τους σε κρίσιμες συγκυρίες, έτσι ώστε να παραμένει άγνωστο αν είναι καλύτερο να αυξήσει τα αντικαταθλιπτικά που παρέχουν μόνο μερική ανακούφιση ή αλλαγή σε νέες. Ακόμα κι έτσι, η μελέτη παρέχει νέες πληροφορίες σχετικά με το πόσο πιθανό είναι ότι ο ασθενής θα επιτύχουν ύφεση έπειτα αποτύχει μια προηγούμενη θεραπεία με φάρμακα.

Εναλλαγή φάρμακα

Μια επιλογή είναι να μεταβείτε σε ένα άλλο φάρμακο της ίδιας κατηγορίας, όπως από ένα SSRI στην άλλη. Το σκεπτικό είναι ότι, αν και φάρμακα της ίδιας κατηγορίας μετοχών την ίδια πρωταρχικός στόχος στον εγκέφαλο - η νευροδιαβιβαστών σεροτονίνη, ντοπαμίνη ή νορεπινεφρίνη - επηρεάζουν άλλες χημικές ουσίες στον εγκέφαλο με διαφορετικούς τρόπους.

Μια άλλη επιλογή είναι να μεταβείτε σε μια διαφορετική κατηγορία φαρμάκων, όπως η μετάβαση από ένα SSRI σε σεροτονίνη διπλής δράσης και νορεπινεφρίνης (SNRI), ή σε τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η λογική στην περίπτωση αυτή είναι ότι η αλλαγή της πρωταρχικός στόχος μπορεί να είναι απαραίτητη για την ανακούφιση των συμπτωμάτων.

STAR * D ερευνητές διαπίστωσαν ότι περίπου ένας στους τέσσερις ασθενείς πέτυχαν ύφεση μετά τη μετάβαση σε ένα δεύτερο φάρμακο, αν ενεργοποιηθεί μέσα στην τάξη ή σε άλλη κατηγορία. Σε δεύτερο επίπεδο της μελέτης, οι ασθενείς οι οποίοι επέλεξαν να στραφούν σε ένα νέο φάρμακο μετά τη λήψη του SSRI σιταλοπράμη τυχαιοποιήθηκαν είτε σε άλλο SSRI, η σερτραλίνη (Zoloft)? Με τον SNRI βενλαφαξίνη (Effexor)? Ή σε άλλο φάρμακο διπλής δράσης, η νορεπινεφρίνης και ντοπαμίνης αναστολέας επαναπρόσληψης (NDRI) βουπροπιόνη (Wellbutrin). Ποσοστά ύφεσης ήταν περίπου το ίδιο και για τα τρία φάρμακα: το 27% των ασθενών που επιτεύχθηκε ύφεση με σερτραλίνη, 25% με βενλαφαξίνη, και 26% με τη βουπροπιόνη.

Εναλλαγή εντός κατηγορία φαρμάκων ή σε άλλη κατηγορία ήταν επίσης περίπου εξίσου αποτελεσματικές σε επίπεδο τρία της μελέτης, όταν οι ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται σε δύο προηγούμενα φάρμακα θα μπορούσαν να επιλέξουν να στραφούν και πάλι τα φάρμακα. Σε αυτό το στάδιο, τυχαιοποιήθηκαν είτε προς την μιρταζαπίνη SNRI (Remeron), ή για το τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό νορτριπτυλίνη (Pamelor). Ποσοστά ύφεσης ήταν χαμηλότερο από ό, τι πριν, αλλά ήταν παρόμοια, ανεξάρτητα από το ποιο φάρμακο επιλέχθηκε: 8% των ασθενών ανταποκρίθηκαν στο μιρταζαπίνη και 12% σε νορτριπτιλίνη. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική.

Παραδοσιακές επιλογές αύξηση

Αύξηση περιλαμβάνει τη συμπλήρωση ενός αντικαταθλιπτικού με άλλο φάρμακο. Εάν προστεθεί ένα δεύτερο αντικαταθλιπτικό, αυτό είναι μερικές φορές ονομάζεται συνδυαστική θεραπεία. Άλλες στρατηγικές αύξησης αφορούν διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων, συμπληρωμάτων και ορμονών. Το σκεπτικό για την αύξηση είναι η στόχευση πολλαπλές εγκεφαλικές λειτουργίες ταυτόχρονα.

* D STAR αποτελέσματα δείχνουν ότι όλες αυτές οι πρακτικές αύξησης λειτουργούν εξίσου καλά, μετά από μια αποτυχημένη αντικαταθλιπτικό δίκη - περίπου ένας στους τρεις ασθενείς που επιτεύχθηκε ύφεση στο δεύτερο επίπεδο της μελέτης. Εάν, ωστόσο, τα συμπτώματα του ασθενούς δεν ανταποκρίνονται επαρκώς μετά από δύο δοκιμές φαρμάκων, STAR * D υποδηλώνει ότι αυξάνοντας με T ₃ θυρεοειδούς ορμόνης (Cytomel) μπορεί να είναι ελαφρώς πιο αποτελεσματική και ανεκτή από ό, τι χρησιμοποιώντας λίθιο.

Η βουπροπιόνη ή βουσπιρόνη. Μια κοινή τακτική είναι να συνδυάσετε ένα SSRI με την βουπροπιόνη NDRI ή το άγχος βουσπιρόνη φάρμακα (BuSpar). STAR * D ερευνητές διαπίστωσαν ότι, μετά την αποτυχία της να ανταποκριθεί επαρκώς σε σιταλοπράμη και μόνο, το 39% των ασθενών που πέτυχαν ύφεση αφού τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία συνδυασμού με τη βουπροπιόνη, ενώ το 33% επιτυγχάνεται ύφεση μετά την αύξηση με βουσπιρόνη. Ωστόσο, η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική.

Λιθίου. Αυτή η διάθεση σταθεροποιητής είναι ένα από τα καλύτερα μελετημένους παράγοντες αυξάνοντας στη θεραπεία της κατάθλιψης. Αν και προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση με το λίθιο, που αυξάνει τα επίπεδα της σεροτονίνης, αυξάνει την ανταπόκριση στα αντικαταθλιπτικά χάπια, μια επανεξέταση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικό όταν λαμβάνεται με νεότερα αντικαταθλιπτικά. Κατά τη διάρκεια του τρίτου επιπέδου του STAR * D, 13% των ασθενών που δεν είχαν ανταποκριθεί σε δύο προηγούμενες θεραπείες πέτυχαν ύφεση αφού τυχαιοποιήθηκαν σε αύξηση του λιθίου.

. T ₃ θυρεοειδικών ορμονών Σε τρίτο επίπεδο του STAR * D, 25% των ασθενών που είχαν αποτύχει να ανταποκριθεί στις δύο προηγούμενες θεραπείες πέτυχαν ύφεση αφού τυχαιοποιήθηκαν σε αύξηση με T ₃ θυρεοειδικών ορμονών - που αντιπροσωπεύουν μια μικρή αλλά όχι στατιστικά σημαντικό πλεονέκτημα έναντι αύξησης λιθίου.

Μιρταζαπίνη. Σε επίπεδο τέσσερα STAR * D, ασθενείς που δεν κατάφεραν να ανταποκριθούν στις τρεις προηγούμενες θεραπείες τυχαιοποιήθηκαν είτε για να λάβουν ένα συνδυασμό βενλαφαξίνη συν μιρταζαπίνη, ή να λάβουν τρανυλκυπρομίνη (Parnate), έναν αναστολέα της ΜΑΟ. Παρά το γεγονός ότι τα ποσοστά ύφεσης ήταν παρόμοια, ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ο συνδυασμός ήταν ελαφρώς καλύτερη: το 16% των ασθενών που πέτυχαν ύφεση με το συνδυασμό, σε σύγκριση με 14% για τρανυλκυπρομίνη μόνο. Άλλες μελέτες έχουν αξιολογήσει το συνδυασμό μιρταζαπίνης με SSRIs. Ένα πλεονέκτημα της προσθήκης μιρταζαπίνης σε έναν SSRI δεν είναι μόνο ότι τα δύο φάρμακα θα πρέπει να δρουν συνεργιστικά στον εγκέφαλο για να ενισχύσει αντικαταθλιπτικές επιδράσεις, αλλά επίσης ότι η μιρταζαπίνη μπορεί να αντιμετωπίσει το άγχος και η σεξουαλική δυσλειτουργία που είναι συχνές ανεπιθύμητες SSRI. Ένα μειονέκτημα της προσθήκης μιρταζαπίνης είναι ότι μπορεί να προκαλέσει αύξηση του σωματικού βάρους και καταστολή.

Νεότερες επιλογές αύξηση

Αν και οι περισσότερες μελέτες μέχρι σήμερα είναι προκαταρκτικά, πολλές νέες στρατηγικές αύξησης παρουσιάζουν υπόσχεση.

Τα αντιψυχωσικά φάρμακα δεύτερης γενιάς. Τον Νοέμβριο του 2007, η FDA ενέκρινε το αντιψυχωσικό αριπιπραζόλη (Abilify) για χρήση ως παράγοντας αύξησης σε μείζονα κατάθλιψη. Μελέτες δείχνουν ότι τα άλλα αντιψυχωσικά φάρμακα δεύτερης γενιάς, όπως η ρισπεριδόνη (Risperdal), η ολανζαπίνη (Zyprexa), ζιπρασιδόνη (Geodon), και quetiapine (Seroquel), μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες ως παράγοντες αύξησης. Δεν είναι σαφές για ποιο λόγο, αλλά σε μερικά άτομα τα φάρμακα δρουν συνεργιστικά με αντικαταθλιπτικά. Μπορούν επίσης να βοηθήσουν με την ανακούφιση του άγχους και διέγερση. Παρενέργειες μπορεί να είναι σημαντική, ιδιαίτερα αύξηση του σωματικού βάρους και η ανάπτυξη μεταβολικού συνδρόμου (το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο καρδιοπάθειας ).

Άλλοι παράγοντες ερευνητές διερευνούν επίσης πολλών άλλων παραγόντων αύξησης, συμπεριλαμβανομένων των ορμονών, όπως τα οιστρογόνα και η τεστοστερόνη?. Διαιτητικά συμπληρώματα, όπως μεθυλοφολικό, S-αδενοσυλ-L-μεθειονίνη (SAMe) και ωμέγα-3 λιπαρά οξέα? Και μια ποικιλία από άλλα φάρμακα, όπως αντιεπιληπτικά και βενζοδιαζεπίνες.

Προφανώς, δεν υπάρχει λύση ένα μέγεθος ταιριάζει σε όλους όταν ένα πρώτο αντικαταθλιπτικό αποτυγχάνει να ανακουφίσει τα συμπτώματα, επειδή τα άτομα διαφέρουν τόσο πολύ στην απάντησή τους σε φάρμακα. Αλλά οι ερευνητές εντοπίζουν και τις επιλογές τεστ επιπρόσθετη θεραπεία, ελπίζουν να βελτιώσει τις πιθανότητες επίτευξης ύφεσης.