Αγωγή της νευρικής ανορεξίας

Μια διεπιστημονική προσέγγιση είναι καλύτερη, αλλά οι υποτροπές είναι συχνές.

Ο Οργανισμός για την Υγεία Έρευνας και Ποιότητας (AHRQ) ανέφερε ότι σε νοσοκομείο για τις διατροφικές διαταραχές έχουν αυξηθεί στη νέα χιλιετία. Η πιο συχνή διάγνωση ήταν νευρική ανορεξία, αντιπροσωπεύοντας το 37% των νοσηλειών το 2005 έως το 2006, μια αύξηση της τάξης του 17% σε σχέση με εκείνα που αναφέρθηκαν για το 1999 - 2000. Η επόμενη πιο συχνή διάγνωση ήταν νευρική βουλιμία, η οποία χαρακτηρίζεται από την κατανάλωση binge που ακολουθείται από καθαρισμό, η οποία αντιπροσώπευε το 24% των νοσηλειών για το έτος που έληξε το 2006.

Η νευρική ανορεξία πλήττει σχεδόν ένα στα 200 άτομα στη ζωή τους (τα τρία τέταρτα από αυτούς γυναίκες). Ο όρος «ανορεξία» προέρχεται από δύο ελληνικές λέξεις, που συνήθως μεταφράζεται ως «χωρίς όρεξη" - αλλά αυτό είναι κάτι από μια ακυριολεξία. Οι ασθενείς με αυτή τη διαταραχή δεν χάνουν την όρεξή τους? Αγωνίζονται να την υποτάξει. Είναι ταυτόχρονα φοβάται ότι θα παχύνει και έπεισε ότι είναι πάρα πολύ λίπος, ακόμα και όταν είναι ελλιποβαρής. Ως εκ τούτου, οι ίδιοι λιμοκτονούν σε σημείο που βάζουν τη ζωή τους σε κίνδυνο.

Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς αναπτύσσουν απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές, όπως καρδιακές αρρυθμίες, νεφρική ανεπάρκεια, και ηπατική ανεπάρκεια. Αυτός είναι ένας λόγος που η νευρική ανορεξία είναι μια από τις πιο θανατηφόρες ψυχιατρικές διαταραχές, σκοτώνοντας 5,6% των ασθενών για κάθε δεκαετία ότι παραμένουν άρρωστος. Η θεραπεία είναι δύσκολη, διότι η πείνα, όχι μόνο βλάπτει σοβαρά το σώμα, αλλά και βλάπτει τον εγκέφαλο - προκαλώντας αλλαγές στον τρόπο σκέψης, τα συναισθήματα και τις συμπεριφορές που μπορεί να είναι δύσκολο να αντιστραφεί.

Παράγοντες κινδύνου και τη διάγνωση

Η νευρική ανορεξία είναι μια σύνθετη, πολύπλευρη διαταραχή που μπορεί να αναπτυχθεί από την ηλικία των 8 και μετά, συνήθως αρχίζει μεταξύ των ηλικιών 15 και 18. Ένα μεγάλο, εθνικό αντιπροσωπευτικό αμερικανική μελέτη δεν βρήκε νέες περιπτώσεις μετά από τους ερωτηθέντες έφτασε τα μέσα του '20 τους. Αυτό σημαίνει ότι όταν ενήλικες ασθενείς αναζητούν θεραπεία για την νευρική ανορεξία, που συνήθως έχουν αγωνιστεί με τη διαταραχή αυτή πριν.

Μελέτες σε δίδυμα δείχνουν ότι η νευρική ανορεξία είναι περίπου 71% κληρονομικές (περίπου το ίδιο με ψυχαναγκαστική-καταναγκαστική διαταραχή), υποδεικνύοντας ότι τα γονίδια συμβάλλουν στην ευπάθεια περισσότερο από περιβαλλοντικούς παράγοντες κάνουν. Επιπλέον, ορισμένα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, όπως η τελειομανία, η δυσαρέσκεια του σώματος, και έμμονες σκέψεις και συμπεριφορές μπορεί να προδιαθέσει τους ασθενείς για την ανάπτυξη της νευρικής ανορεξίας. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν ιστορικό του άγχους, της κατάθλιψης, ή κατάχρηση ουσιών, ή σωματική ή σεξουαλική κακοποίηση.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως περιοδικά που διαθέτουν λιπόσαρκος μοντέλα και ιστοσελίδες που μοιράζονται εικόνες και ιστορίες "thinspiration", μπορεί να ξεκινήσει η νευρική ανορεξία. Αυτά τα εξωτερικά ερεθίσματα μπορεί να οδηγήσει ένα ευπαθές άτομο να χάσει βάρος, το οποίο με τη σειρά του θέτει σε κίνηση μια κλιμακούμενη εμμονή με περιοριστική διατροφή και το μέγεθος του σώματος.

Το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών, τέταρτη έκδοση (DSM-IV) παραθέτει ειδικά κριτήρια για τη διάγνωση (βλέπε παρακάτω), και περιγράφει δύο υποτύπους της νευρικής ανορεξίας. Στον περιορισμό υπότυπο, τους ασθενείς να μειώσουν δραστικά την κατανάλωση τροφίμων. Στο binge-eating/purging υπότυπο, οι ασθενείς χάνουν βάρος με τον εξαναγκασμό τους να κάνει εμετό ή χρησιμοποιώντας καθαρτικά, διουρητικά ή κλύσματα. Ασθενείς με νευρική ανορεξία μπορεί επίσης να ασκεί υπερβολικά σε μια προσπάθεια να χάσουν βάρος.

Μόλις το βάρος μειώνεται το κατώτατο όριο που απαιτείται για τη διάγνωση της ψυχογενούς ανορεξίας, οι ασθενείς μπορεί να βιώσουν αλλαγές στις διαδικασίες σκέψης, όπως δυσκολία στη συγκέντρωση. Μπορούν να αναπτύξουν περίεργα τελετουργικά τροφίμων, όπως το κόψιμο του φαγητού σε μικρά κομμάτια, τρώγοντας μόνο σε ορισμένες χρονικές περιόδους, και ζυγίζει τροφίμων. Η αύξηση του βάρους μπορεί τελικά να βελτιώσει αυτά τα ψυχολογικά προβλήματα, αλλά να τα εξουδετερώνει εντελώς σπάνια - η οποία είναι ο λόγος για θεραπεία συντήρησης είναι τόσο σημαντική.

Προκαταρκτικές αποφάσεις για τη θεραπεία

Οι ασθενείς με νευρική ανορεξία απαιτεί διεπιστημονική θεραπεία, που περιλαμβάνει διατροφική υποστήριξη, ψυχολογική υποστήριξη, και τροποποίησης της συμπεριφοράς. Ανάλογα με τη νόσο του ασθενούς, η θεραπεία μπορεί να γίνει σε μια βάση εξωτερικών ασθενών, σε μια κατοικημένη ή μερική μονάδα νοσηλείας ή σε εντατική βάση νοσηλείας. Δεν έχει σημασία ποια είναι η ρύθμιση, η συμμετοχή της οικογένειας είναι απαραίτητη κατά τη θεραπεία παιδιών και εφήβων με νευρική ανορεξία (βλ. "Η μέθοδος Maudsley").

Το βάρος του ασθενούς, συνήθως καθορίζει πόσο επιθετική θεραπεία θα πρέπει να είναι. Σε γενικές γραμμές, όταν ένας ενήλικας ασθενής χάνει 15% ή περισσότερο από το ιδανικό βάρος σώματος της, θα απαιτήσει ενδονοσοκομειακή νοσηλεία ή ένα ιδιαίτερα δομημένο πρόγραμμα στα εξωτερικά ιατρεία. Επειδή τα παιδιά και οι έφηβοι είναι σε κίνδυνο για έπασχε από ανεπανόρθωτες βλάβες στην ανάπτυξη, εφόσον είναι υποσιτισμένα, ενδονοσοκομειακή περίθαλψη μπορεί να είναι απαραίτητη ακόμη και πριν φτάσουν το όριο για την απώλεια βάρους 15%.

Στις κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας της, η Ευρωπαϊκή Ψυχιατρική Εταιρεία (APA) συνιστά επίσης να λαμβάνουν υπόψη άλλους παράγοντες κατά τη λήψη απόφασης. Είδη που εξετάζουν περιλαμβάνουν το πόσο γρήγορα ένας ασθενής έχει χάσει βάρος και αν έχει αναπτύξει μια σοβαρή ιατρική επιπλοκή.

Διατροφική θεραπεία για την προώθηση αύξηση βάρους

Οι ασθενείς είναι συχνά σοβαρά υποσιτισμένα κατά την είσοδό της θεραπείας. Επειδή η πείνα επηρεάζει τη σκέψη τους, είναι πιθανό να είναι αρνητική, βασανιστική, και τη χειραγώγηση. Σε αυτό το στάδιο, κάθε ψυχοθεραπείας που απαιτεί έστω και ελάχιστη αυτο-αντανάκλαση είναι απίθανο να είναι αποτελεσματική. Αντ 'αυτού, με την προϋπόθεση ο ασθενής είναι ιατρικώς σταθερή, ο άμεσος στόχος είναι να παρέχει υποστήριξη και την ενθάρρυνση της να κερδίσει το βάρος.

Οι κλινικοί γιατροί συχνά συνδυάζουν θετική ενίσχυση - όπως υμνούν αύξηση του σωματικού βάρους και τη σύνδεση προνόμια με στόχο βάρη - με στενή παρακολούθηση, όπως έχει κάποιος να καθίσει με τον ασθενή για να εξασφαλιστεί ότι τρώει, βάρους της τακτικά. Μια σημαντική πρόκληση είναι η διεξαγωγή αυτή τη φάση της θεραπείας σε ένα συμπαθητικό, παρά στα κατασταλτικά, τρόπο.

Αν και τα προγράμματα διαφέρουν ως προς τις διαδικασίες τους, θα αυξήσουν σταδιακά την ποσότητα των θερμίδων που καταναλώνει ο ασθενής και να περιορίσει την υπερβολική άσκηση, προκειμένου να προωθηθεί η αύξηση του βάρους. Σε μια μονάδα νοσηλείας, είναι λογικό να στοχεύει για ένα κέρδος από 2 έως 3 κιλά την εβδομάδα. Για περιπατητικούς ασθενείς, το ήμισυ έως 1 κιλό την εβδομάδα είναι περισσότερο ο κανόνας.

Οι ασθενείς που αρνούνται να φάνε ή που βρίσκονται σε κίνδυνο θανάτου από υποσιτισμό, μπορεί να απαιτήσει ρινογαστρικού διατροφή. Αλλά αυτό είναι γενικά θεωρείται η τελευταία λύση. Δεν είναι μόνο οι σωλήνες σίτισης καταναγκασμού, που ήταν χαμηλότερες από το στόχο της θεραπείας, η οποία είναι να έχει ο ασθενής να μείνουν έξω από την ιατρική κίνδυνο και να θέσουν τους στόχους της για μια αρκετά ικανοποιητική και ευχάριστη ζωή.

Επιλογές Φάρμακο

Παρά το γεγονός ότι τα φάρμακα είναι συχνά συνταγογραφείται σε ασθενείς με νευρική ανορεξία, υπάρχουν λίγα στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση τους - είτε στην προώθηση αύξηση βάρους ή την ανακούφιση ψυχολογική δυσφορία, τουλάχιστον κατά τα πρώτα στάδια της θεραπείας.

Αντικαταθλιπτικά. Μια ανασκόπηση της διεθνούς Cochrane Collaboration κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχαν αρκετά στοιχεία για να συστήσει αντικαταθλιπτικά, είτε για την προώθηση της αύξησης του βάρους ή για τη θεραπεία των ψυχολογικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με νευρική ανορεξία. Ωστόσο, οι κατευθυντήριες γραμμές ορθής πρακτικής APA διαφωνούν σχετικά με το δεύτερο σημείο, συμβουλεύει ότι ο συνδυασμός εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) με ψυχοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει να ανακουφίσει την κατάθλιψη, το άγχος, ή ψυχαναγκαστική σκέψη σε μερικούς ασθενείς από τη στιγμή που έχουν κερδίσει το βάρος.

Οι ασθενείς με νευρική ανορεξία πρέπει να αποφεύγουν τη λήψη τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης, επειδή βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες. Και το FDA έχει εκδώσει ένα «μαύρο κουτί» προειδοποίηση (ισχυρότερο συμβουλευτική του) για βουπροπιόνη (Wellbutrin) σε ασθενείς με διατροφικές διαταραχές, με βάση τις ανησυχίες για αυξημένο κίνδυνο επιληπτικών κρίσεων σε αυτόν τον πληθυσμό.

Τα αντιψυχωσικά. Αν και οι αναφορές περιπτώσεων και μικρές μη ελεγχόμενες μελέτες δείχνουν ότι τα αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς μπορεί να βοηθήσει ορισμένους ασθενείς με νευρική ανορεξία, αυστηρή έρευνα είναι ανύπαρκτη. Ένα παράδειγμα: Ο κατασκευαστής της ολανζαπίνης (Zyprexa) που χρηματοδοτείται μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη μελέτη που κατέληξε στο συμπέρασμα ότι αυτό το φάρμακο ήταν καλύτερη από το εικονικό φάρμακο στην επιτάχυνση της αύξησης του βάρους και την ανακούφιση εμμονές και τα γεύματα του άγχους μεταξύ των ενήλικων ασθενών με νευρική ανορεξία. Αλλά η μελέτη αφορούσε μόνο 34 ασθενείς και παράγεται μόνο ελάχιστο όφελος. Κατά την έναρξη της μελέτης, και οι δύο ομάδες γυναικών είχαν δείκτη μέσης μάζας σώματος (ΒΜΙ) από περίπου 16, πράγμα που σημαίνει ότι ήταν λιποβαρή. Μέχρι το τέλος της μελέτης, ο ΔΜΣ είχε αυξηθεί σε 19,7 για τις γυναίκες που έλαβαν εικονικό φάρμακο και 20,3 για εκείνους που έλαβαν ολανζαπίνη - τόσο στο χαμηλό άκρο του φυσιολογικού εύρους.

Ψυχοθεραπεία για την προώθηση της ανάκτησης και την πρόληψη της υποτροπής

Εφόσον οι ασθενείς να αποκτήσουν αρκετό βάρος για να επωφεληθούν από την ψυχοθεραπεία και συμπεριφορικές παρεμβάσεις, ο στόχος της θεραπείας είναι να τους βοηθήσει να αναγνωρίσουν διαστρεβλωμένη σκέψη σχετικά με τα τρόφιμα, να βρουν καλύτερους τρόπους για να ασχοληθεί με τα συναισθήματα και τους στρες, και να βρει τρόπους για να αποφευχθεί η υποτροπή. Αυτό μπορεί να πάρει χρόνο και επιμονή, τόσο για τους ασθενείς και κλινικούς ιατρούς.

Μια συνεχής πρόκληση είναι να αποτραπεί η υποτροπή. Σχεδόν το 50% των ασθενών που παίρνουν βάρος με επιτυχία, αφού θεραπεία σε κλειστά προγράμματα υποτροπή εντός ενός έτους από την απόρριψή τους. Μακροπρόθεσμες μελέτες έχουν επίσης αποθαρρύνουν, αναφέρουν ότι το 50% έως 73% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία σε ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα θα συνεχίσουν να πληρούν τα κριτήρια για την νευρική ανορεξία 10 χρόνια μετά το εξιτήριο.

Τα στοιχεία είναι ισχυρότερη για τη χρήση ψυχοθεραπεία για να βελτιώσει τις πιθανότητες ανάκαμψης σε ενήλικες. Γνωστική συμπεριφορική θεραπεία βοηθά τους ασθενείς να αναγνωρίζουν και να αλλάξετε διαστρεβλωμένη ή δυσπροσαρμοστικών σκέψης σχετικά με τα τρόφιμα, ενώ η διαπροσωπική ή ψυχοδυναμική θεραπεία τους βοηθά να βελτιώσει τις σχέσεις με τους άλλους ανθρώπους.

Λίγες μελέτες έχουν εξετάσει τη χρήση του φαρμάκου στην πρόληψη υποτροπής. Μια μελέτη έδειξε ότι η φλουοξετίνη (Prozac) μπορεί να προσφέρει ένα μικρό όφελος, αλλά πρόσθεσε μικρή αξία πάνω και πέρα ​​από τη γνωστική συμπεριφορική θεραπεία. Και μια μεταγενέστερη μελέτη απέτυχε να επαναλάβουν τα ευρήματα.

Αν και η θεραπεία της νευρικής ανορεξίας μπορεί να φαίνεται τρομακτικό κάποιες φορές, είναι δυνατό για τους ασθενείς να μάθουν πώς να κρατήσει τα πιο καταστροφικά συμπτώματα υπό έλεγχο, αρκετό χρόνο και μια καλή θεραπευτική σχέση. Ρεαλιστικά, όμως, η στάση τους σχετικά με τα τρόφιμα και το βάρος δεν μπορεί ποτέ να επιστρέψει στο φυσιολογικό, και μπορεί να έχουν για να παραμείνουν σε επαγρύπνηση για την πρόληψη της υποτροπής για το υπόλοιπο της ζωής τους.