Θεραπεία " πρώτο επεισόδιο " σχιζοφρένεια

Διάρκεια των ανεπεξέργαστων ψύχωσης

Καθυστερήσεις στη διάγνωση και τη θεραπεία να συμβεί για πολλούς λόγους. Οι ασθενείς και τα μέλη της οικογένειας δεν μπορούν να αναγνωρίζουν λεπτές συμπτώματα, ή μπορεί να αποδώσει μη φυσιολογικές σκέψεις και τη συμπεριφορά σε κατάχρηση ουσιών, το στρες, ή άλλους παράγοντες. Στίγμα, έλλειψη ασφάλισης υγείας, ή άλλων εμποδίων που παρακωλύουν την πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη μπορεί επίσης να παίζουν ρόλο. Καθυστερήσεις θεραπείας μπορεί να εμφανιστούν ακόμα και μετά οι ασθενείς υποβάλλονται σε ιατρική αξιολόγηση, διότι πολλές ασθένειες μπορεί να προκαλέσει ψύχωση και πρέπει να διερευνηθεί - συμπεριλαμβανομένων τραύμα στο κεφάλι, το αλκοόλ ή τοξίκωση από χρήση ναρκωτικών, HIV λοίμωξη ή AIDS, και τις συναισθηματικές διαταραχές.

Όποια και αν είναι ο λόγος για την καθυστέρηση, πόσο καιρό ψύχωση δεν αντιμετωπιστούν προβλέπει όχι μόνο την αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία σε ανθρώπους με σχιζοφρένεια, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Μια μετα-ανάλυση 43 μελετών, για παράδειγμα, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το λιγότερο χρόνο ψύχωση περνάει χωρίς θεραπεία, το πιο πιθανό ότι τα αντιψυχωσικά θα παράγει μια απάντηση, συμπεριλαμβανομένης της ανακούφισης από τα θετικά συμπτώματα όπως παραισθήσεις και αρνητικά συμπτώματα όπως η κοινωνική απόσυρση.

Όπως ο Δρ Peter Weiden του Πανεπιστημίου του Illinois Medical Center επισημαίνει, ο όρος «πρώτο επεισόδιο" είναι παραπλανητική? Ο ίδιος προτιμά «την πρώτη κλινική εικόνα." Οι περισσότεροι άνθρωποι με την ασθένεια ήταν άρρωστος εδώ και αρκετό καιρό, επειδή τα ψυχωτικά συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται αργότερα στη διαδικασία της νόσου της σχιζοφρένειας. Άλλες λιγότερο δραματικές αλλαγές, όπως τα προβλήματα με προσοχή, κοινωνική απόσυρση, και φυσική αδεξιότητα συνήθως εμφανίζονται για πρώτη περίοδος είναι γνωστή ως η πρόδρομη.

Μελέτες νευροαπεικόνισης δείχνουν ότι οι άνθρωποι με σχιζοφρένεια πρώτο επεισόδιο έχει ήδη μικρότερους όγκους του εγκεφάλου από ό, τι τα υγιή άτομα, και ότι η απώλεια εγκεφαλικού ιστού προχωρά περαιτέρω κατά το πρώτο έτος και ένα μισό μετά τη διάγνωση. Επειδή η απώλεια αυτών των ιστών του εγκεφάλου σχετίζεται με χειρότερα αποτελέσματα σε μακροπρόθεσμη βάση, οι μελέτες αυτές υποδηλώνουν ότι η παρέμβαση στην αρχή μπορεί να είναι κρίσιμη, λέει ο Δρ Robert McCarley, ψυχίατρος στο VA Σύστημα Υγείας της Βοστώνης και μέλος της συντακτικής επιτροπής του Harvard Mental Health Letter. Η ελπίδα είναι ότι η έγκαιρη φαρμακευτική αγωγή και ψυχοκοινωνικές θεραπείες μπορεί να βοηθήσει να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου, αν και δεν υπάρχει ακόμη απόδειξη, και πολλά ερωτήματα παραμένουν.

Ευκαιρίες χαμηλή δόση

Επειδή η ψύχωση μπορεί να είναι τρομακτική, οι άνθρωποι συχνά δεν καταλαβαίνουν τι τους συμβαίνει, και η θεραπεία μπορεί να φαίνεται καταναγκασμού και σύγχυση. Το ιδανικό για τη θεραπεία της σχιζοφρένειας πρώτο επεισόδιο δεν είναι μόνο για να πάρει τα ψυχωτικά συμπτώματα υπό έλεγχο, αλλά να το πράξει με τρόπο που δημιουργεί μια θεραπευτική συμμαχία. Αυτό σημαίνει τη συνταγογράφηση ενός φαρμάκου σε δόση επαρκή για την ανακούφιση των ψυχωσικών συμπτωμάτων, ενώ ελαχιστοποιεί τις παρενέργειες και την παροχή επαρκούς συναισθηματική υποστήριξη, έτσι ώστε ο ασθενής να είναι όσο το δυνατόν κίνητρο για να συνεχίσει τη θεραπεία αφού τα συμπτώματα υποχωρούν.

Οι μελέτες δείχνουν ότι οι περισσότεροι πρώτης και δεύτερης γενιάς αντιψυχωσικά είναι εξίσου αποτελεσματική στην ανακούφιση των ψυχωσικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με πρώτο επεισόδιο. Η Ευρωπαϊκή Ένωση Ψυχιατρικής και άλλους εμπειρογνώμονες, ωστόσο, προτείνουμε να χρησιμοποιήσετε τα νεότερα "άτυπα" αντιψυχωσικά κατά τη θεραπεία πρώτο επεισόδιο ασθενείς-κυρίως επειδή προκαλούν λιγότερες παρενέργειες νευροληπτικά όπως όψιμη δυσκινησία (ακούσια, επαναλαμβανόμενες κινήσεις). Αυτά τα φάρμακα δεύτερης γενιάς μπορεί επίσης να προστατεύει από εγκεφαλικό ιστό απώλειας αν και τα στοιχεία είναι λιγότερο σαφής σε αυτό το σημείο.

Μολονότι κλοζαπίνη (Clozaril) είναι το πιο αποτελεσματικό φάρμακο δεύτερης γενιάς για την ανακούφιση της ψύχωσης, η συναίνεση είναι ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε σχιζοφρένεια πρώτο επεισόδιο λόγω του προφίλ παρενεργειών της. Για παράδειγμα, είναι πιο πιθανό από ό, τι άλλα φάρμακα δεύτερης γενιάς για να προκαλέσει αύξηση του σωματικού βάρους, του διαβήτη, και άλλα ιατρικά προβλήματα.

Ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν ότι η δόση του φαρμάκου είναι στην πραγματικότητα πιο σημαντική από την επιλογή του φαρμάκου. Είτε οι αντιψυχωσικά πρώτης ή δεύτερης γενιάς, η δόση που απαιτείται για τη θεραπεία ασθενείς με πρώτο επεισόδιο με σχιζοφρένεια είναι γενικά περίπου το μισό ταχθείσας όταν η ασθένεια γίνεται χρόνια. Συνταγογράφηση υψηλότερες δόσεις σε ασθενείς με πρώτο επεισόδιο δεν είναι πιο αποτελεσματική, και μόνο αυξάνει η πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών.

Ένα πρόσφατα διαγνωστεί ασθενής αποτελεί στάση απέναντι φαρμακευτική αγωγή κατά την αρχική διάρκεια της θεραπείας. Υπερβολική αντιψυχωσικά δόσεις και μια αναπόφευκτη κακή εμπειρία οδυνηρές παρενέργειες, μπορεί να αποθαρρύνει έναν ασθενή από τη συνέχιση της θεραπείας.

Κάνοντας τη θεωρία για τη δοκιμή

Η Ευρωπαϊκή Πρώτο επεισόδιο σχιζοφρένεια Trial (EUFEST), μια μεγάλη μελέτη αυτού του πληθυσμού, τυχαιοποιήθηκαν 498 ασθενείς σε 12 μήνες θεραπείας ανοικτής ετικέτας είτε με χαμηλή δόση αλοπεριδόλη (Haldol), ή ένα από τα τέσσερα αντιψυχωσικά φάρμακα δεύτερης γενιάς: η ολανζαπίνη (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), ζιπρασιδόνη (Geodon), ή αμισουλπρίδη (δοΜβη, η οποία δεν έχει εγκριθεί για χρήση στην Ευρώπη). Όλα τα πέντε φάρμακα που παράγονται παρόμοια (περίπου 60%) μειώσεις του Θετικού και Αρνητικού Συνδρόμου Scale (PANSS), ένα μέτρο της αποτελεσματικότητας στην αντιμετώπιση της ψύχωσης. Οι ασθενείς ήταν λιγότερο πιθανό να σταματήσετε να παίρνετε τα φάρμακα δεύτερης γενιάς: 72% σταμάτησε να παίρνει αλοπεριδόλη, σημαντικά περισσότερο από το 40% που σταμάτησαν τη λήψη αμισουλπρίδιο, 33% ο οποίος σταμάτησε ολανζαπίνη, 53% ο οποίος σταμάτησε quetiapine, και το 45% που σταμάτησε ζιπρασιδόνη.

Μια άλλη μεγάλη μελέτη, η σύγκριση των άτυπα στο πρώτο επεισόδιο της ψύχωσης (CAFE) δοκιμή, τυχαιοποιήθηκαν 400 ασθενείς σε 12 μήνες διπλά τυφλής θεραπείας με τρία φάρμακα δεύτερης γενιάς: ολανζαπίνη, κουετιαπίνη ή ρισπεριδόνη (Risperdal). Όλα τα φάρμακα που παράγονται παρόμοιες μειώσεις στη βαθμολογία PANSS. Αλλά σε αυτή τη μελέτη, το 70% περίπου των ασθενών που έληξε επεξεργασίας μέχρι το τέλος του Α-Α χρόνια ποσοστό εγκατάλειψης παρόμοια με εκείνη για την αλοπεριδόλη στη μελέτη EUFEST. Οι ερευνητές επίσης να σημειωθεί, όπως είναι πλέον ευρέως γνωστό, ότι ορισμένα φάρμακα δεύτερης γενιάς τείνουν να προκαλέσουν αύξηση του σωματικού βάρους και να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη και καρδιακής νόσου.

Μελέτες νευροαπεικόνισης στους ανθρώπους και τα ζώα να αυξήσει την πιθανότητα ότι η δεύτερη γενιά φαρμάκων μπορεί να προστατεύσει ιστών του εγκεφάλου σε σύγκριση με την πρώτη γενιά φαρμάκων. Για παράδειγμα, μια τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή μελέτη που ακολούθησε 262 ασθενείς με πρώτο επεισόδιο για τα δύο πρώτα έτη της θεραπείας και περιλαμβάνονται μαγνητικές τομογραφίες του εγκεφάλου έδειξαν ότι οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αλοπεριδόλη έχασε σημαντικές ποσότητες του εγκεφαλικού ιστού, ενώ εκείνοι που έλαβαν θεραπεία με ολανζαπίνη δεν το έκανε. Μελέτες σε ζώα δείχνουν ότι, σε μια ποικιλία από τρόπους, άτυπα μπορεί να ενισχύσει παράγοντες που βελτιώνουν την ανάπτυξη των νεύρων και να μειώσει τον κίνδυνο θανάτου των νευρικών κυττάρων. Ωστόσο, παραμένει ασαφές εάν δεύτερης γενιάς φάρμακα παρέχουν σταθερά νευροπροστατευτική οφέλη στους ανθρώπους.

Βελτίωση τήρηση της φαρμακοθεραπείας

Η συνεχής τήρηση της φαρμακοθεραπείας είναι μακράν ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης της κλινικής παρατεταμένη ύφεση και τη σταθερότητα. Μόνο το 25% των ασθενών με πρώτο επεισόδιο θα συνεχίσει να λαμβάνει ένα αντιψυχωσικό με συνέπεια για ένα έτος μετά την έναρξη της θεραπείας. Σχεδόν όλοι τελικά να σταματήσουν τα φάρμακά τους.

Μια σημαντική πρόκληση είναι η έλλειψη διορατικότητας. Περισσότερο από το 50% των ασθενών με πρώτο επεισόδιο θα αρνούνται ότι έχουν ψυχική ασθένεια φορά το αρχικό τους ψύχωση υποχωρεί. Πολλοί σταματήσετε να παίρνετε τα φάρμακά τους.

Μερικοί κλινικοί γιατροί πιστεύουν εσφαλμένα ότι το καθεστώς του πρώτου επεισοδίου μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής θα πρέπει να σταματήσει ασθενείς που λαμβάνουν το φάρμακο. Στην πραγματικότητα, τα ποσοστά υποτροπής μεταξύ αυτού του πληθυσμού δύσκολα διαφέρουν από τα ποσοστά υποτροπής μεταξύ των χρονίως πασχόντων ασθενών. Μια μελέτη ακολούθησε ασθενείς με πρώτο επεισόδιο, οι οποίοι είχαν λάβει φαρμακευτική αγωγή συντήρησης για τουλάχιστον ένα έτος και στη συνέχεια σταμάτησε τη λήψη του φαρμάκου. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι το 78% των ασθενών παρουσίασε υποτροπή της ψύχωσης εντός ενός έτους, και το 96% υπέστη υποτροπή εντός δύο ετών. Αυτή η μελέτη ήταν ένας από τους παράγοντες που έπεισαν την Ευρωπαϊκή Ψυχιατρική Εταιρεία να συστήσει ότι οι ασθενείς με πρώτο επεισόδιο θεωρούν αορίστου συντήρησης σε φαρμακευτική αγωγή, ή στενή παρακολούθηση σε περίπτωση που αποφασίσουν να διακόψουν τη θεραπεία φαρμακευτική αγωγή.

Βελτίωση μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Δρ Όλιβερ Freudenreich, διευθυντής του πρώτου επεισοδίου και Προγράμματος Πρώιμης Ψύχωση στο Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης, τονίζει ότι η τήρηση της φαρμακοθεραπείας και τα βελτιωμένα αποτελέσματα είναι πιο πιθανό όταν οι θεραπείες γίνονται στο πλαίσιο των ολοκληρωμένων προγραμμάτων που περιλαμβάνουν λογοθεραπείας και την κοινωνική και επαγγελματική υποστήριξη. Αλλά οι προκλήσεις παραμένουν.

Για παράδειγμα, η δίκη OPUS στη Δανία, η οποία περιελάμβανε 547 συμμετέχοντες, ήταν η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη για να συγκρίνει εντατική έγκαιρες παρεμβάσεις για τους ασθενείς με πρώτο επεισόδιο με την καθιερωμένη θεραπεία σε κοινοτικά κέντρα ψυχικής υγείας. Οι ασθενείς σε αμφότερες τις ομάδες θεραπείας έλαβαν χαμηλές δόσεις των αντιψυχωσικών δεύτερης γενιάς. Εκείνοι στο σκέλος εντατικής θεραπείας έλαβαν επίσης δυναμική θεραπεία κοινότητας, της οικογένειας θεραπεία και την εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες. Ο στόχος ήταν να παρέχουν στους ασθενείς με τις δεξιότητες και την υποστήριξη που απαιτείται για να διαχειριστεί τα φάρμακά τους, αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και μείωση του στρες.

Αποτελέσματα μετά από ένα και δύο έτη, έδειξε ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν εντατική θεραπεία είχε πολύ καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την ψύχωση ύφεση, χρήση ουσιών, η έλλειψη στέγης και η επιβίωση σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν την καθιερωμένη υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Αλλά μια μελέτη παρακολούθησης κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα αποτελέσματα αυτά δεν διατηρήθηκαν σε πέντε έτη. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι η διετής εντατικής θεραπείας δεν ήταν επαρκής για να εξασφαλίσει τη μακροπρόθεσμη ανάκαμψη? Φορά οι ασθενείς στράφηκαν σε συνήθη φροντίδα της κοινότητας, τα προηγούμενα κέρδη χάθηκαν.

Ένα από τα πιο αποθάρρυνση πτυχές της θεραπείας πρώτου επεισοδίου είναι ότι δεν είναι ακόμα σαφές ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν από την έγκαιρη παρέμβαση, λόγω της μεγάλης ετερογένειας των συμπτωμάτων και της υποκείμενης γενετικής. Μελέτες που έχουν παρακολουθούνται τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των ασθενών με πρώτο επεισόδιο δεν είναι ενθαρρυντικά. Για παράδειγμα, μια μελέτη που ακολούθησε 349 ασθενείς με πρώτο επεισόδιο έως και 15 ετών διαπιστώθηκε ότι το 17% δεν είχε καμία αναπηρία, το 24% ήταν σοβαρή αναπηρία, και 59% είχαν διάφορους βαθμούς αναπηρίας.

Το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας (NIMH), στοχεύει να βελτιώσει τις πιθανότητες ανάκαμψης με δύο ερευνητικές πρωτοβουλίες. Η Boston CIDAR μελέτη, που χρηματοδοτήθηκε από το Κέντρο για την Ανάπτυξη Παρέμβαση και Εφαρμοσμένης Έρευνας, θα αξιολογήσει τον αντίκτυπο της πρώιμης παρέμβασης σε ασθενείς που παρουσιάζουν ένα πρώτο επεισόδιο της σχιζοφρένειας ή ακόμη και νωρίτερα, κατά τη διάρκεια της πρόδρομης φάσης, για να βελτιωθεί μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Ο Δρ McCarley στο Σύστημα Υγείας VA Boston είναι κύριος ερευνητής? Που συνεργάζεται με τους συναδέλφους στο Beth Israel Deaconess Medical Center στη Βοστώνη και το Cambridge Health Alliance. Για περισσότερες πληροφορίες και παραπομπές, επισκεφθείτε www.bostoncidar.org.

Τον Ιανουάριο του 2008, NIMH ανακοίνωσε την ανάκαμψη μετά από μια αρχική σχιζοφρενή επεισόδιο (RAISE) μελέτη. Σε έναν κλάδο της μελέτης, οι ερευνητές αξιολογούν θεραπείες στα πρώτα στάδια της ασθένειας για να καθορίσει ποιοι τύποι ολοκληρωμένων μοντέλων θεραπείας είναι πιο πιθανό να εξασφαλίσει τη συμμετοχή των ασθενών και τη βελτίωση μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Πρόκειται για μια πανεθνική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 35 τοποθεσίες σε 21 πολιτείες. Δείτε http://www.raiseetp.org/. Σε ένα άλλο σκέλος του προγράμματος, το πρόγραμμα σύνδεσης, οι ερευνητές ελπίζουν να αναπτύξουν καλύτερες θεραπευτικές προσεγγίσεις σε στενή συνεργασία με έως και 100 ασθενείς με πρώτο επεισόδιο της ψύχωσης. Η μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε σε δύο κέντρα, το Πανεπιστήμιο Columbia της Νέας Υόρκης και στο Πανεπιστήμιο του Μέριλαντ στη Βαλτιμόρη.

Παρά το γεγονός ότι οι προκλήσεις παραμένουν τρομακτικό, οι ερευνητές ελπίζουν ότι θα μάθουν για την καλύτερη στοχοθέτηση της θεραπείας και οι φορείς χάραξης πολιτικής θα εφαρμόσει τα απαραίτητα συστήματα και υποστήριξη για την παροχή φροντίδας, ώστε οι ασθενείς περισσότερα πρώτο επεισόδιο με σχιζοφρένεια θα έχουν την ευκαιρία να ανακάμψει.

Αναφορές