Ψυχική ασθένεια και τη βία

Πολλαπλοί παράγοντες αλληλεπιδρούν συμβάλλουν στη βίαιη συμπεριφορά.

Οι δημοσκοπήσεις δείχνουν ότι πολλοί άνθρωποι σκέφτονται την ψυχική ασθένεια και τη βία πάνε χέρι-χέρι. Μια εθνική έρευνα του 2006 διαπιστώθηκε, για παράδειγμα, ότι το 60% των ανθρώπων που πίστευαν ότι τα άτομα με σχιζοφρένεια ήταν πιθανό να ενεργούν βίαια προς κάποιον άλλο, ενώ το 32% πιστεύει ότι τα άτομα με μείζονα κατάθλιψη ήταν πιθανό να το πράξουν.

Στην πραγματικότητα, η έρευνα δείχνει ότι η αντίληψη του κοινού δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα. Τα περισσότερα άτομα με ψυχιατρικές διαταραχές δεν είναι βίαιοι. Παρά το γεγονός ότι ένα υποσύνολο των ατόμων με ψυχιατρικές διαταραχές διαπράττουν επιθέσεις και τα βίαια εγκλήματα, τα ευρήματα έχουν ασυνεπής για το πόσο ψυχική ασθένεια συμβάλλει σε αυτή τη συμπεριφορά και πόσο κατάχρηση ουσιών και άλλους παράγοντες κάνουν.

Ένα συνεχιζόμενο πρόβλημα στην επιστημονική βιβλιογραφία είναι ότι οι μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει διάφορες μεθόδους για να αξιολογήσει τα ποσοστά της βίας - τόσο σε άτομα με ψυχική ασθένεια και σε ομάδες ελέγχου που χρησιμοποιούνται για σύγκριση. Ορισμένες μελέτες βασίζονται σε «αυτο-αναφοράς", ή το δικό ανάμνηση των συμμετεχόντων από το αν έχουν ενεργήσει βίαια προς τους άλλους. Τέτοιες μελέτες μπορούν να υποτιμούν τα ποσοστά της βίας για διάφορους λόγους. Οι συμμετέχοντες μπορεί να ξεχάσει ό, τι έκαναν στο παρελθόν, ή μπορεί να ντρέπονται για ή δεν θέλουν να παραδεχτούν σε βίαιη συμπεριφορά. Άλλες μελέτες έχουν συγκρίνει τα δεδομένα από το σύστημα ποινικής δικαιοσύνης, όπως τα ποσοστά σύλληψης ανάμεσα στα άτομα με ψυχική ασθένεια και εκείνους που δεν έχουν. Αλλά αυτές οι μελέτες, εξ ορισμού, ένα υποσύνολο των ανθρώπων, μπορεί επίσης να εσφαλμενώς ποσοστά βίας στην κοινότητα. Τέλος, ορισμένες μελέτες δεν έχουν ελεγχθεί για τις πολλαπλές μεταβλητές πέρα από κατάχρηση ουσιών που συμβάλλουν στη βίαιη συμπεριφορά (αν ένα άτομο είναι ψυχικά ασθενής ή όχι), όπως η φτώχεια, το οικογενειακό ιστορικό, την προσωπική αντιπαλότητα ή άγχος, και ούτω καθεξής.

Η Μελέτη MacArthur Βία κινδύνου ήταν ένας από τους πρώτους για να αντιμετωπίσει τις αδυναμίες του σχεδιασμού αυτής της προηγούμενης έρευνας, χρησιμοποιώντας τρεις πηγές πληροφοριών για την αξιολόγηση ποσοστά βίας. Οι ερευνητές που ερωτήθηκαν συμμετέχοντες πολλές φορές, να αξιολογήσει αυτο-αναφερθεί βίας σε συνεχή βάση. Θα επαληθεύεται αναμνήσεις των συμμετεχόντων από τον έλεγχο με τα μέλη της οικογένειας, των διαχειριστών περίπτωση, ή άλλα άτομα εξοικειωμένοι με τους συμμετέχοντες. Τέλος, οι ερευνητές ήλεγξαν επίσης τη σύλληψη και νοσηλεία αρχεία.

Η μελέτη διαπίστωσε ότι το 31% των ατόμων που είχαν τόσο κατάχρησης ουσιών διαταραχή και μια ψυχιατρική διαταραχή (ένα «διπλή διάγνωση») που διαπράττονται τουλάχιστον μία πράξη βίας μέσα σε ένα χρόνο, σε σύγκριση με το 18% των ατόμων με μόνη μια ψυχιατρική διαταραχή. Αυτό επιβεβαίωσε άλλες έρευνες ότι η κατάχρηση ουσιών είναι ένα βασικό παράγοντα που συμβάλλει στη βίαιη συμπεριφορά. Αλλά όταν οι ερευνητές ερωτάται περαιτέρω, συγκρίνοντας τα ποσοστά της βίας σε μια περιοχή στο Πίτσμπουργκ με σκοπό τον έλεγχο των περιβαλλοντικών παραγόντων, καθώς και η χρήση της ουσίας, δεν βρέθηκε καμία σημαντική διαφορά στα ποσοστά της βίας μεταξύ των ατόμων με ψυχική ασθένεια και άλλους ανθρώπους που ζουν στην ίδια γειτονιά. Με άλλα λόγια, μετά τον έλεγχο για χρήση ουσιών, τα ποσοστά της βίας που αναφέρθηκαν στη μελέτη μπορεί να αντανακλούν κοινούς παράγοντες σε μια συγκεκριμένη γειτονιά παρά τα συμπτώματα μιας ψυχιατρικής διαταραχής.

Αρκετές μελέτες που έχουν σχέση με μεγάλο αριθμό ατόμων με ψυχικές διαταραχές με τους συνομηλίκους στο γενικό πληθυσμό έχουν προστεθεί στη βιβλιογραφία με τον προσεκτικό έλεγχο για πολλαπλούς παράγοντες που συμβάλλουν στη βία.

Σε δύο από τα καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες, ερευνητές από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης ανέλυσαν στοιχεία από μια σουηδική μητρώου των εισαγωγών στο νοσοκομείο και τις ποινικές καταδίκες. (Στη Σουηδία, κάθε άτομο έχει έναν μοναδικό προσωπικό αριθμό ταυτοποίησης που επέτρεψε στους ερευνητές να καθορίσουν τον τρόπο πολλοί άνθρωποι με ψυχικές ασθένειες είχαν καταδικαστεί για εγκλήματα και τα συγκρίνει στη συνέχεια με μια αντίστοιχη ομάδα ελέγχου). Σε ξεχωριστές μελέτες, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα άτομα με διπολική διαταραχή ή σχιζοφρένεια είχαν περισσότερες πιθανότητες - σε μια μικρή αλλά στατιστικά σημαντικό βαθμό - να διαπράξουν επιθέσεις ή άλλα βίαια εγκλήματα σε σύγκριση με τους ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό. Οι διαφορές στα ποσοστά της βίας μειώθηκε, ωστόσο, όταν οι ερευνητές συνέκριναν ασθενείς με διπολική διαταραχή ή σχιζοφρένεια, με ανεπηρέαστη τα αδέλφια τους. Αυτό πρότεινε ότι τα κοινά γενετική ευπάθεια ή κοινά στοιχεία του κοινωνικού περιβάλλοντος, όπως η φτώχεια και η πρώιμη έκθεση σε βία, ήταν τουλάχιστον εν μέρει υπεύθυνη για τη βίαιη συμπεριφορά. Ωστόσο, τα ποσοστά της βίας αυξήθηκε δραματικά σε άτομα με διπλή διάγνωση (βλ. "Τα ποσοστά βίας σχέση»).

Λαμβάνονται μαζί με τη μελέτη MacArthur, αυτά τα έγγραφα έχουν ζωγραφισμένα μια πιο σύνθετη εικόνα για την ψυχική ασθένεια και τη βία. Αναφέρουν ότι η βία από άτομα με ψυχικές ασθένειες - όπως επιθετικότητα στο γενικό πληθυσμό - απορρέει από πολλαπλές επικαλυπτόμενες παράγοντες αλληλεπιδρούν με πολύπλοκους τρόπους. Αυτά περιλαμβάνουν το οικογενειακό ιστορικό, τα προσωπικά στρεσογόνους παράγοντες (όπως το διαζύγιο ή το πένθος), και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες (όπως η φτώχεια και η έλλειψη στέγης). Η κατάχρηση ουσιών είναι συχνά στενά υφαντά σε αυτό το ύφασμα, γεγονός που καθιστά δύσκολο να δώσουμε έμφαση, εκτός της επιρροής της και άλλες λιγότερο προφανείς παράγοντες.

Την εκτίμηση του κινδύνου βίας

Μεγάλη δημοσιότητα πράξεις βίας από άτομα με ψυχική ασθένεια επηρεάζει περισσότερο από τη δημόσια αντίληψη. Οι κλινικοί γιατροί είναι υπό πίεση για να αξιολογήσει τους ασθενείς τους για την δυνατότητα να δρουν με βίαιο τρόπο. Αν και είναι δυνατόν να γίνει μια γενική εκτίμηση του σχετικού κινδύνου σε, είναι αδύνατο να προβλέψουμε ένα άτομο, συγκεκριμένη πράξη βίας, δεδομένου ότι οι πράξεις αυτές έχουν την τάση να εμφανίζονται όταν ο δράστης είναι ιδιαίτερα συναισθηματική. Κατά τη διάρκεια μιας κλινικής συνεδρία, το ίδιο άτομο μπορεί να φυλάσσεται, λιγότερο συναισθηματική, και ακόμα και στοχαστική, έτσι συγκαλύπτοντας οποιαδήποτε σημάδια της βίαιης πρόθεσης. Και ακόμα και όταν ο ασθενής εκφράζει ρητά την πρόθεση να βλάψει κάποιον άλλο, ο σχετικός κίνδυνος για δράση σχετικά με το σχέδιο εξακολουθεί να επηρεάζεται σημαντικά από τις ακόλουθες συνθήκες ζωής και κλινικούς παράγοντες.

Ιστορία της βίας. Άτομα που έχουν συλληφθεί ή να ενεργήσει βίαια στο παρελθόν έχουν περισσότερες πιθανότητες από άλλους να γίνουν βίαιες και πάλι. Μεγάλο μέρος της έρευνας δείχνει ότι αυτός ο παράγοντας μπορεί να είναι η μεγαλύτερη ενιαία πρόβλεψης των μελλοντικών βίας. Ποιες είναι αυτές οι μελέτες δεν μπορεί να αποκαλύψει, ωστόσο, είναι αν το παρελθόν η βία οφείλεται σε ψυχική ασθένεια ή μερικοί από τους άλλους παράγοντες που διερευνώνται κατωτέρω.

Η χρήση ουσιών. Οι ασθενείς με διπλή διάγνωση είναι πιο πιθανό από τους ασθενείς μόνο με μια ψυχιατρική διαταραχή να γίνει βίαιο, έτσι ώστε μια συνολική εκτίμηση περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με τη χρήση της ουσίας εκτός από την ρωτούσε για τα συμπτώματα μιας ψυχιατρικής διαταραχής.

Μια θεωρία είναι ότι το αλκοόλ και τα ναρκωτικά μπορεί να προκαλέσει βίαιη συμπεριφορά σε άτομα με ή χωρίς ψυχιατρικές διαταραχές, επειδή οι ουσίες αυτές βλάπτουν ταυτόχρονα την απόφαση, να αλλάξει τη συναισθηματική ισορροπία του ατόμου, και αφαιρέστε τις γνωστικές αναστολές. Σε άτομα με ψυχιατρικές διαταραχές, κατάχρηση ουσιών μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα όπως η παράνοια, μεγαλείου, ή εχθρότητα. Οι ασθενείς που κάνουν κατάχρηση φαρμάκων ή αλκοόλ είναι επίσης λιγότερο πιθανό να συμμορφωθούν με τη θεραπεία για μια ψυχική ασθένεια, και αυτό μπορεί να επιδεινώσει τα ψυχιατρικά συμπτώματα.

Μια άλλη θεωρία, όμως, είναι ότι η κατάχρηση ουσιών μπορεί να είναι συγκάλυψη, ή να περιπλέκονται με, άλλους παράγοντες κινδύνου για τη βία. Μια έρευνα από 1.410 ασθενείς με σχιζοφρένεια που συμμετέχουν στις Κλινικές Δοκιμές αντιψυχωσικά της αποτελεσματικότητας της παρέμβασης (CATIE) μελέτη, για παράδειγμα, διαπίστωσε ότι η κατάχρηση ουσιών και την εξάρτηση αυξημένο κίνδυνο αυτο-αναφερθεί βίαιη συμπεριφορά τετραπλασιάστηκε. Αλλά όταν οι ερευνητές προσαρμοσμένο για άλλους παράγοντες, όπως τα ψυχωσικά συμπτώματα και διαταραχή συμπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία, η επίδραση της χρήσης ουσιών δεν ήταν πλέον σημαντική.

Οι διαταραχές της προσωπικότητας. Μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας, αντικοινωνική διαταραχή της προσωπικότητας, διαταραχή διαγωγής, και άλλες διαταραχές της προσωπικότητας συχνά εκδηλώνεται με επιθετικότητα ή βία. Όταν μια διαταραχή της προσωπικότητας εμφανίζεται σε συνδυασμό με μια άλλη ψυχιατρική διαταραχή, ο συνδυασμός μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο βίαιης συμπεριφοράς (όπως προτείνεται από τη μελέτη CATIE, παραπάνω).

Φύση των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς με παρανοϊκές ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις εντολή και ανθηρός ψυχωτικά σκέψεις μπορεί να είναι πιο πιθανό να γίνουν βίαιοι σύγκριση με άλλους ασθενείς. Για τους κλινικούς ιατρούς, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε αντίληψη του ίδιου του ασθενούς ψυχωτικών σκέψεις, γιατί αυτό μπορεί να αποκαλύψει όταν ένας ασθενής μπορεί να αισθάνονται υποχρεωμένοι να αντεπιτεθούν.

Η ηλικία και το φύλο. Οι νέοι έχουν περισσότερες πιθανότητες από τους ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας να βιαιοπραγήσουν. Επιπλέον, οι άνδρες έχουν περισσότερες πιθανότητες από τις γυναίκες να ενεργούν βίαια.

Το κοινωνικό άγχος. Οι άνθρωποι που είναι φτωχοί ή άστεγοι, ή αλλιώς έχουν χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση, είναι πιο πιθανό από άλλους να γίνουν βίαιοι.

Προσωπικά άγχος, κρίση, ή η απώλεια. Ανεργία, το διαζύγιο ή χωρισμό κατά το παρελθόν έτος αυξάνει τον κίνδυνο ενός ασθενούς βίας. Οι άνθρωποι που ήταν θύματα του βίαιου εγκλήματος κατά το παρελθόν έτος είναι επίσης πιο πιθανό να επιτεθεί κάποιος.

Η πρώιμη έκθεση. Ο κίνδυνος της βίας αυξάνεται με την έκθεση για την επιθετική της οικογένειας μάχες κατά την παιδική ηλικία, τη σωματική κακοποίηση από έναν γονέα ή με έναν γονέα με ένα ποινικό μητρώο.

Πρόληψη της βίας

Η έρευνα δείχνει ότι η κατάλληλη θεραπεία των ψυχικών νοσημάτων και η κατάχρηση ουσιών μπορεί να βοηθήσει να μειώσει τα ποσοστά της βίας. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη, οι ερευνητές ανέλυσαν τα ποσοστά CATIE βίας σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως τυχαία σε θεραπεία με αντιψυχωσικά. (Δική αναμνήσεις των ασθενών ήταν διπλό έλεγχο με τα μέλη της οικογένειας.) Αυτή η μελέτη διαπίστωσε ότι οι περισσότεροι ασθενείς με σχιζοφρένεια που έλαβαν αντιψυχωσικά όπως προβλέπεται ήταν λιγότερο πιθανό να είναι βίαιοι από εκείνους που δεν το έκανε. Μια εξαίρεση στη γενική αυτή τάση σε συμμετέχοντες που είχαν διαγνωστεί με διαταραχή συμπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία. Κανένα φάρμακο αποδείχθηκε καλύτερη από τις άλλες στη μείωση των ποσοστών της βίας, αλλά αυτή η μελέτη αποκλείεται κλοζαπίνη (Clozaril).

Αυτό είναι σημαντικό, διότι τόσο οι ερευνητές CATIE και άλλοι ερευνητές αναφέρουν αποδείξεις ότι η κλοζαπίνη φαίνεται πιο αποτελεσματική από άλλες ψυχωτικών στη μείωση της επιθετικής συμπεριφοράς σε ασθενείς με σχιζοφρένεια και άλλες ψυχωτικές διαταραχές. Μια μελέτη διαπίστωσε, για παράδειγμα, ότι οι ασθενείς με διάγνωση σχιζοφρένειας ή άλλης ψυχωτικής διαταραχής που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με κλοζαπίνη είχαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά σύλληψης από εκείνους που έλαβαν άλλα φάρμακα. Η μελέτη δεν είχε σχεδιαστεί για να προσδιοριστεί αν αυτό οφείλεται στο ίδιο το φάρμακο ή το γεγονός ότι η κλοζαπίνη θεραπεία απαιτεί συχνή παρακολούθηση-ups που θα μπορούσαν να ενθαρρύνουν τους ασθενείς να συνεχίσουν να λαμβάνουν σύμφωνα με τις προδιαγραφές.

Πράγματι, όπως και με ψυχιατρική θεραπεία σε γενικές γραμμές, φαρμακευτική αγωγή από μόνη της είναι απίθανο να μειώσουν τον κίνδυνο της βίας στα άτομα με ψυχική ασθένεια. Παρεμβάσεις ιδανικά θα πρέπει να είναι μακροπρόθεσμη και περιλαμβάνουν μια σειρά ψυχοκοινωνικών προσεγγίσεων, όπως η γνωστική συμπεριφορική θεραπεία, διαχείριση συγκρούσεων, και τη θεραπεία της κατάχρησης ουσιών.

Φυσικά, αυτό το είδος της ιδανικής θεραπείας μπορεί να είναι ολοένα και πιο δύσκολο να επιτευχθεί στον πραγματικό κόσμο, δεδομένου μειώσεις στις επιστροφές για τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, όλο και μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, ο κακός σχεδιασμός εκκένωσης, κατακερματισμένη φροντίδας στην κοινότητα, και η έλλειψη επιλογών για τους ασθενείς με διπλή διάγνωση. Οι Σχιζοφρένεια Ασθενής τα αποτελέσματα της έρευνας της ομάδας (ΛΙΜΑΝΙ) κατευθυντήριες γραμμές, για παράδειγμα, αναφέρεται το είδος της θεραπείας που απαιτούνται πολυτροπικών να αυξήσει τις πιθανότητες της πλήρους ανάκτησης. Οι περισσότεροι ασθενείς με σχιζοφρένεια δεν λαμβάνουν το είδος της φροντίδας που περιγράφονται στις συστάσεις PORT. Λύσεις σε αυτές τις προκλήσεις δεν θα προκύψουν από τους κλινικούς γιατρούς, αλλά από τους φορείς χάραξης πολιτικής.