Συστάσεις θεραπεία της σχιζοφρένειας ενημέρωση

Οι νέες κατευθυντήριες γραμμές PORT επικεντρώνονται στη βελτίωση της σωματικής όσο και της ψυχικής υγείας.

Η Σχιζοφρένεια αποτελέσματα ασθενής Ερευνητική Ομάδα (ΛΙΜΑΝΙ) έχει εκδώσει αναθεωρημένες συστάσεις θεραπείας που δεν περιλαμβάνουν μόνο λεπτομερείς συμβουλές σχετικά με το φάρμακο και ψυχοκοινωνικές θεραπείες, αλλά επίσης να εξετάσει, για πρώτη φορά, κοινά προβλήματα σε αυτόν τον πληθυσμό, όπως η διακοπή του καπνίσματος, της κατάχρησης ουσιών θεραπεία, και το βάρος απώλεια. Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι ο στόχος δεν είναι μόνο να βοηθήσει τους κλινικούς ιατρούς και τους ασθενείς να κατανοήσουν πώς να αυξήσετε τις πιθανότητες ανάκτησης σχιζοφρένεια (αν και μικρό σε έκταση), αλλά και πώς να μειώσει τον κίνδυνο των πρόσθετων απειλητικές για τη ζωή ιατρικά προβλήματα, όπως ο διαβήτης και τα καρδιαγγειακά νοσήματα.

Οι συστάσεις PORT, που εκδόθηκε το 1998 και ενημερώθηκε για πρώτη φορά το 2003, χρηματοδοτήθηκαν από τον Οργανισμό για την Υγεία Έρευνας και Ποιότητας και το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας. Ερευνητές από το Πανεπιστήμιο του Μέριλαντ έγραψε την τελευταία ενημέρωση, μετά από διαβούλευση με τους κορυφαίους ειδικούς σχιζοφρένεια. Σε αντίθεση με τις προσπάθειες όπως οι κατευθυντήριες γραμμές για την πρακτική της Ευρωπαϊκής Ψυχιατρική Εταιρεία για τη σχιζοφρένεια και την Texas Φάρμακο αλγόριθμο Project, που προσπαθούν να αντιμετωπίσουν το πλήρες φάσμα των καταστάσεων που αντιμετωπίζουν οι κλινικοί ιατροί, η αναθεώρηση PORT είναι πιο συντηρητική σε έκταση. Οι συγγραφείς PORT περιοριστούν οι συστάσεις τους σε αυτές τις παρεμβάσεις που έχουν δοκιμαστεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες.

Συμβουλές Φάρμακο

Από την τελευταία PORT, δύο μεγάλες κλινικές μελέτες έχουν συγκρίνει την αποτελεσματικότητα των αντιψυχωσικών πρώτης και δεύτερης γενιάς: οι Κλινικές Δοκιμές αντιψυχωσικά της αποτελεσματικότητας της παρέμβασης (CATIE) και το κόστος Utility από τις τελευταίες ναρκωτικά αντιψυχωσικά στην σχιζοφρένεια Μελέτη (γιαταγάνι). Με βάση τα πορίσματα των μελετών αυτών, οι αναθεωρητές PORT σημειωθεί ότι σε πολλές περιπτώσεις, αντιψυχωσικά πρώτης και δεύτερης γενιάς είναι εξίσου αποτελεσματικές για τη θεραπεία της σχιζοφρένειας.

Το πρώτο επεισόδιο της ψύχωσης. Η αναθεώρηση PORT συνιστά τη χρήση κανένα αντιψυχωσικό εκτός κλοζαπίνη (Clozaril) και ολανζαπίνη (Zyprexa), διότι τα φάρμακα αυτά είναι πιο πιθανό να προκαλέσει σημαντική αύξηση του σωματικού βάρους και άλλων μεταβολικών παρενεργειών. Επειδή οι ασθενείς που βιώνουν ψύχωση για πρώτη φορά και οι δύο να ανταποκρίνεται περισσότερο σε φάρμακα και πιο πιθανό να έχουν παρενέργειες, αντιψυχωσικά πρέπει να συνταγογραφείται σε δόσεις που είναι χαμηλότερες - γενικά περίπου το ήμισυ - σε σύγκριση με αυτές που συνιστώνται για τους ασθενείς με χρόνια σχιζοφρένεια.

Relapse. Οι ασθενείς που αρχικά ανταποκρίθηκαν στη φαρμακευτική αγωγή, αλλά υποφέρουν υποτροπή των συμπτωμάτων έχουν πολλές επιλογές. Η ομάδα PORT συνιστά κάθε πρώτης ή δεύτερης γενιάς αντιψυχωσικά εκτός από την κλοζαπίνη, και ορίζει ότι το φάρμακο πρέπει να συνταγογραφείται στις χαμηλότερες αποτελεσματικές δόσεις για να μειώσει τις παρενέργειες. Επιλογή των οποίων αντιψυχωσικό να χρησιμοποιήσετε εξαρτάται από τις προτιμήσεις του ασθενούς, το παρελθόν απάντηση φάρμακα, τις παρενέργειες, και το ιατρικό ιστορικό.

Η θεραπεία συντήρησης. Μελέτες που ακολούθησαν οι ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ή χρόνια σχιζοφρένεια για ένα έως δύο χρόνια έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η συνεχής συντήρηση θεραπεία με αντιψυχωσικά μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής. Η αναθεώρηση PORT συνιστά η διακοπτόμενη θεραπεία συντήρησης - μια στρατηγική για να σταματήσει αντιψυχωσικών έως ότου τα συμπτώματα επανεμφανίζονται ή επιδεινωθούν - να προορίζονται μόνο για τους ασθενείς οι οποίοι αρνούνται να συνεχίσουν να λαμβάνουν ένα αντιψυχωσικό ή για εκείνους που δεν μπορούν να ανέχονται τις παρενέργειες.

Για τους ασθενείς με χρόνια σχιζοφρένεια, οι δύο αντιψυχωσικά πρώτης και δεύτερης γενιάς είναι εξίσου αποτελεσματικό στην πρόληψη της υποτροπής. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης, πρώτης γενιάς φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε χαμηλότερες δόσεις από εκείνες που απαιτούνται για τη θεραπεία της αρχικής (οξεία) επεισόδιο, ενώ δεύτερης γενιάς φάρμακα μπορούν να συνταγογραφείται σε όποια δόση ήταν αποτελεσματικό στην αρχική φάση.

Μακράς δράσης ενέσιμα αντιψυχωσικά προσφέρουν μια άλλη επιλογή στη θεραπεία συντήρησης, ειδικά για τους ασθενείς που έχουν πρόβλημα να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή. Η αναθεώρηση PORT κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν είναι σαφές αν τα ενέσιμα φάρμακα είναι περισσότερο αποτελεσματική από τα χάπια στην πρόληψη της υποτροπής, κυρίως λόγω της έλλειψης τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες.

Αντοχή στη θεραπεία. Η αναθεώρηση PORT συνιστά ότι οι ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν επαρκώς σε δύο προηγούμενες αντιψυχωσικά προσπαθήσουμε κλοζαπίνη για τουλάχιστον οκτώ εβδομάδες. Αν αυτό δεν ανακουφίσει τα συμπτώματα του ασθενούς, ένα τεστ αίματος μπορεί να είναι χρήσιμο να προσδιοριστεί αν το φάρμακο έχει φθάσει σε ένα θεραπευτικό επίπεδο (που ορίζεται ως επίπεδα στο αίμα πάνω από 350 νανογραμμάρια ανά χιλιοστόλιτρο). Μερικοί ασθενείς απαιτούν υψηλότερες δόσεις της κλοζαπίνης για να επιτευχθεί αυτό το επίπεδο στο αίμα.

Η διακοπή του καπνίσματος. Όπως πολλοί ως εννέα στους 10 ασθενείς με σχιζοφρένεια καπνίζουν τσιγάρα. Η ομάδα PORT συνιστά ότι οι ασθενείς που θέλουν να σταματήσουν το κάπνισμα λάβει η βουπροπιόνη (Wellbutrin) δύο φορές την ημέρα για 10 έως 12 εβδομάδες, με ή χωρίς θεραπεία με υποκατάστατα νικοτίνης, και να την συμπληρώσει με μια ομάδα υποστήριξης ή κάποιο είδος της ψυχοκοινωνικής παρέμβασης. Η έκθεση σημειώνει ότι η προσέγγιση αυτή μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να σταματήσουν το κάπνισμα, τουλάχιστον προσωρινά, αλλά η μακροπρόθεσμη επιτυχία της παραμένει ασαφής.

Άλλες προκλήσεις. Η αναθεώρηση PORT προσφέρει επίσης συμβουλές σχετικά με τις κλινικές καταστάσεις που είναι λιγότερο συχνές. Για παράδειγμα, η κλοζαπίνη είναι μια επιλογή για τους ασθενείς με σχιζοφρένεια που είναι εχθρικά ή επίμονα βίαιη, καθώς και για τους ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο για αυτοκτονία. Οι ασθενείς που γίνονται ταραγμένοι μπορεί να ανταποκριθεί στις προφορικές ή ενέσιμα αντιψυχωσικά, μόνη της ή σε συνδυασμό με ταχείας δράσης βενζοδιαζεπίνη. Οι ασθενείς που συνεχίζουν να παρουσιάζουν ακουστικές ψευδαισθήσεις, παρά τη θεραπεία με αντιψυχωσικά μπορεί να ανταποκριθεί σε χαμηλής συχνότητας διακρανιακή μαγνητική διέγερση.

Ψυχοκοινωνικά θέματα

Η αναθεώρηση PORT συνέστησε ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις να συνδυαστεί με φαρμακευτική αγωγή. Οι ακόλουθες στρατηγικές στόχο να υποστηρίξει την ικανότητα του ασθενούς να μάθει να ζει με σχιζοφρένεια, και συχνά συνεπάγονται μακροχρόνιες δεσμεύσεις του χρόνου.

Κατηγορηματικός θεραπεία εντός της κοινότητας. Αυτό το μοντέλο της παροχής υπηρεσιών περιλαμβάνει μια κοινότητα που βασίζεται διεπιστημονική ομάδα, χαμηλή ασθενή-προσωπικού αναλογίες, και συχνή επαφή με τους ασθενείς. Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα συνεχώς ότι αυτό το μοντέλο μειώνει τις νοσηλείες και έλλειψη στέγης, σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα.

Υποστηριζόμενη απασχόληση. Το καίριο στοιχείο ΜΕΝΤ των υποστηριζόμενων προγραμμάτων απασχόλησης είναι η ταχεία τοποθέτηση δουλειά και όχι μια εκτεταμένη περίοδο κατάρτισης. Άλλα σημαντικά συστατικά περιλαμβάνουν την ενσωμάτωση της επαγγελματικής κατάρτισης και των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, προσέλκυση της προτίμησης του ασθενούς σχετικά με το είδος της εργασίας, και την υποστήριξη, ενώ στη δουλειά. Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι τουλάχιστον το ήμισυ των ασθενών που συμμετείχαν σε προγράμματα στήριξης της απασχόλησης ήταν σε θέση να βρουν θέσεις εργασίας, αν και δεν είναι σαφές πόσο καιρό θα τους κρατούσε.

Δεξιότητες κατάρτισης. Σχιζοφρένεια μπορεί να δημιουργήσει βλάβες σε πολλές πτυχές της ζωής, όπως η κοινωνική αλληλεπίδραση, την ικανότητα να ζουν ανεξάρτητα, και λειτουργεί στην κοινότητα. Προγράμματα βελτίωσης των δεξιοτήτων στοχεύουν στην παροχή διαπροσωπικές δεξιότητες, πρακτική, ανατροφοδότηση, και θετική ενίσχυση. Αν και τα προγράμματα που επικαλείται μια φορά σχετικά με τη χορήγηση των ασθενών στο σπίτι για να αποκτήσουν και να ενισχύσουν τις δεξιότητες, ορισμένοι έχουν πλέον μετατοπιστεί στην κοινότητα που βασίζεται προπονήσεις διευκολύνεται από μεμονωμένους εκπαιδευτές.

Γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία. Αυτή στυλοβάτης της ψυχοθεραπείας μπορεί να είναι χρήσιμη για τους ασθενείς με σχιζοφρένεια που συνεχίζουν να παρουσιάζουν ψυχωσικά συμπτώματα, παρά τις επαρκείς δόσεις φαρμάκων. Γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία είναι χρήσιμο είτε σε ομαδικές ή ατομικές μορφή, και περιλαμβάνει μια συμφωνία συνεργασίας σχετικά με τα συμπτώματα να στοχεύουν στη θεραπεία σε συνδυασμό με τη χρήση στρατηγικών για τη βελτίωση της ικανότητας του ασθενούς να αντιμετωπίσει. Η ομάδα PORT συνιστά να προσφέρεται για τέσσερις έως εννέα μήνες.

Οι Token παρεμβάσεις της οικονομίας. Οι τεχνικές αλλαγής της συμπεριφοράς, η οποία συμπεριφορές ανταμοιβής προσαρμοστική, που προέρχεται από τη θεωρία της κοινωνικής μάθησης. Η θεραπεία μπορεί να επικεντρωθεί στην προσωπική υγιεινή, τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις, και άλλες συμπεριφορές που επιτρέπουν σε κάποιον να προσαρμοστούν σε περιβάλλοντα πραγματικού κόσμου, φεύγοντας από μια ενδονοσοκομειακή ή κατοικημένη ρύθμιση.

Οικογένεια υπηρεσιών. σχιζοφρένεια επηρεάζει όλη την οικογένεια, όχι μόνο ο ασθενής. Η ομάδα PORT συνιστά, επομένως, ότι όταν οι ασθενείς με σχιζοφρένεια έχουν συνεχή επαφή με τις οικογένειές τους, οι συγγενείς να προσφερθεί μια οικογένεια παρέμβαση. Τα στοιχεία δείχνουν ότι τα προγράμματα διάρκειας έξι έως εννέα μήνες βοηθήσει να μειώσει τα ποσοστά υποτροπής και επανανοσηλείας για τον ασθενή, και να αυξήσει τα ποσοστά συμμόρφωση στη θεραπεία. Μικρότερες παρεμβάσεις συνιστάται επίσης, αν και τα αποτελέσματα των προγραμμάτων αυτών μπορεί να περιορίζεται στη βελτίωση της κατανόησης της ασθένειας, η προσωπική ικανοποίηση και οικογενειακές σχέσεις.

. Αλκοόλ και άλλων ουσιών παρεμβάσεις κακοποίησης Όταν ένας ασθενής με σχιζοφρένεια χρησιμοποιεί αλκοόλ ή άλλων ψυχοδραστικών ουσιών, η ομάδα PORT συνιστά συμπληρωματική ουσία κατάχρησης θεραπεία που αποτελείται από δύο βασικά στοιχεία - στην ενίσχυση των κινήτρων και της συμπεριφοράς της θεραπείας. Οι στόχοι της θεραπείας είναι να αυξηθεί η ικανότητα του ασθενούς να αντιμετωπίσει με το άγχος, την προώθηση της αποχής, και να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής.

Διαχείριση του βάρους. Ορισμένα αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς προκαλέσει σημαντική αύξηση του σωματικού βάρους. Η έκθεση συνιστά ότι οι ασθενείς με σχιζοφρένεια, οι οποίοι είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι (που ορίζεται ως ΔΜΣ 25 ή περισσότερο) να συμμετέχουν σε ένα πρόγραμμα απώλειας βάρους που έχει μήκος τουλάχιστον τριών μηνών και περιλαμβάνει διατροφικές συμβουλές και ενθάρρυνση για να συμμετέχουν σε φυσική δραστηριότητα.

Ανεπίλυτα ζητήματα και προκλήσεις

Η αναθεώρηση PORT δημοσίευσε επίσης συγκεντρωτικών καταστάσεων για τις περιοχές όπου δεν υπάρχουν ακόμη αρκετά στοιχεία για να προβεί σε συστάσεις θεραπείας. Ένα ιδιαίτερα αξιοσημείωτο θέμα είναι η χρήση των αντικαταθλιπτικών για τη θεραπεία της κατάθλιψης σε ασθενείς με σχιζοφρένεια. Η έκθεση επισημαίνει ότι οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης είναι συχνά συνταγογραφείται σε ασθενείς με σχιζοφρένεια, αλλά δεν έχουν καλά μελετηθεί σε αυτόν τον πληθυσμό.

Ένα μεγαλύτερο πρόβλημα είναι η εφαρμογή. Όπως ο Δρ Michael Hogan, New York State Επίτροπος της Ψυχικής Υγείας, σημείωσε σε ένα κύριο άρθρο που συνοδεύει την ενημερωμένη έκδοση PORT, οι περισσότεροι ασθενείς με σχιζοφρένεια δεν λαμβάνουν το είδος της φροντίδας που περιγράφονται στην ανασκόπηση. Μια ξεχωριστή ανάλυση των 23619 Φλόριντα Medicaid παραλήπτες διαγνωστεί με σχιζοφρένεια, για παράδειγμα, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η φροντίδα πληρούνται τα ελάχιστα πρότυπα - που ορίζεται ως η πρόσβαση σε αντιψυχωτικά φάρμακα, σε επαρκείς δόσεις, που λαμβάνονται σε συνεχή βάση, και συνοδεύεται από τακτικές επισκέψεις κλινική ψυχικής υγείας - λιγότερο από 25 % του χρόνου. Μια βασική πρόκληση για τη δημόσια πολιτική, λοιπόν, είναι να διασφαλιστεί ότι οι συστάσεις PORT πράγματι τεθεί σε εφαρμογή.