Θεραπεία ADHD σε παιδιά και εφήβους

Μια ενημέρωση για τις τελευταίες κλινικές οδηγίες και διαμάχες.

Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας (ADHD) είναι η πιο συχνά διαγιγνώσκεται συμπεριφορική διαταραχή σε παιδιά. Επηρεάζει τουλάχιστον 3% έως 5% των παιδιών στην Ευρώπη, αν και δύο εθνικές έρευνες δείχνουν ότι το ποσοστό έχει αυξηθεί, και αυτό μπορεί να επηρεάσει το παρόν όσο το 8% έως 9%.

Το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών, τέταρτη έκδοση (DSM-IV), ορίζει τρεις υποκατηγορίες ΔΕΠΥ: κυρίως απρόσεκτοι, κυρίως υπερκινητικά-ψυχαναγκαστική, ή σε συνδυασμό. Αν και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων ποικίλλει, ΔΕΠ-Υ μπορεί να είναι καταστροφικές, σπέρνει τον όλεθρο με προσοχή και προκαλεί ακατάσχετη ενέργεια και παρορμητική συμπεριφορά που μπορεί να στέλεχος οικογενειακές σχέσεις και βλάπτουν την επίτευξη στο σχολείο.

Συν-συμβαίνουν διαταραχές είναι κοινές. Για παράδειγμα, το 54% έως 84% των παιδιών και εφήβων με ΔΕΠΥ επίσης να πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια για την αντιθετική προκλητική διαταραχή, και περίπου το 45% έχουν μια μαθησιακή δυσκολία ή τη γλώσσα. Άγχος, διαταραχή διαγωγής, και την κατάχρηση ουσιών προβλήματα και συχνά αναπτύσσουν σε νέους με ΔΕΠ-Υ.

Λαμβάνοντας υπόψη τις πολλαπλές προκλήσεις που αντιμετωπίζουν τα παιδιά και οι έφηβοι με ΔΕΠΥ, η πιο αποτελεσματική θεραπεία περιλαμβάνει κάποιο συνδυασμό ψυχοεκπαίδευση, φάρμακα, συμπεριφορικές παρεμβάσεις, εκπαίδευση γονέων, καθώς και την υποστήριξη του σχολείου - μια προσέγγιση γνωστή ως πολυδιάστατη θεραπεία, διότι περιλαμβάνει διαφορετικούς τρόπους θεραπείας. Τόσο η έρευνα και η κλινική πρακτική υποδεικνύουν ότι τα στοιχεία ενός σχεδίου θεραπείας που μπορεί να αλλάξει, όπως ένα παιδί αναπτύσσεται, και τα συμπτώματα ή τις συνθήκες εξελίσσονται.

Αξιολόγηση και διάγνωση

Οι ειδικοί συστήνουν μια αυστηρή προσέγγιση για τη διάγνωση. Η συναίνεση παραμένει ότι μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση περιλαμβάνει μια εκτίμηση των συμπτωμάτων, μια λεπτομερή προσωπική και οικογενειακό ιατρικό ιστορικό, και καθορισμός της λειτουργίας ενός παιδιού στο σπίτι, στο σχολείο, καθώς και με τους συνομηλίκους.

Στις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες γραμμές της, η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Παιδικής και Εφηβικής Ψυχιατρικής (AACAP) αποθαρρύνει κάθε παραγγελία ρουτίνας εργαστήριο, νευρολογικά ή ψυχολογικά τεστ, εκτός αν κάτι στο ιατρικό ιστορικό του παιδιού ή τα συμπτώματα δείχνουν ότι μια τέτοια δοκιμή μπορεί να είναι απαραίτητη. Νευροψυχολογικές δοκιμές μπορεί να είναι απαραίτητη σε μερικούς ασθενείς, εντούτοις, να καθοριστούν καλύτερα τα συμπτώματα ή να προσδιορίσει συνυπάρχουσες διαταραχές. Αυτό γίνεται καλύτερα από τους κλινικούς γιατρούς με εμπειρία στη ΔΕΠΥ.

Πιο αμφιλεγόμενη είναι αν ρουτίνας ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) δοκιμή είναι απαραίτητη πριν από ένα παιδί αρχίζει να παίρνει ένα φάρμακο για ADHD. Τον Απρίλιο του 2008, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (AHA) κυκλοφόρησε μια επιστημονική δήλωση συνιστώντας ότι ήταν λογικό - αν και όχι υποχρεωτικά - για τους κλινικούς ιατρούς να εξετάσει την παραγγελία μια ΗΚΓ σε παιδιά που έχουν διαγνωστεί με ADHD, πριν την έναρξη της θεραπείας με διεγερτικά ή άλλα φάρμακα. Τον Αύγουστο του 2008, ωστόσο, η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Παιδιατρικής (ΑΑΡ), δημοσίευσε δήλωση συνιστά κατά την εξέταση ρουτίνας ECG - υποστηρίζοντας τις προηγούμενες συστάσεις της AACAP. Στο έγγραφο θέσης της, η AAP πράξεις δεδομένα ότι η ξαφνική καρδιακών θανάτων, ενώ τραγική, είναι επίσης σπάνια. Αυτές οι θάνατοι συμβαίνουν σε περίπου δύο παιδιά για κάθε εκατομμύριο που παίρνουν φάρμακα ADHD - λιγότεροι από οκτώ έως 62 αιφνιδίων θανάτων ανά εκατομμύριο που συμβαίνουν στο γενικό παιδιατρικό πληθυσμό.

Η συζήτηση για τη σχέση μεταξύ καρδιακού κινδύνου και ADHD είναι πιθανό να συνεχιστεί, ωστόσο. Διεγερτικά φάρμακα, ιδίως πίεση του αίματος και αύξηση του καρδιακού ρυθμού, και μερικά φάρμακα φέρουν ετικέτες προειδοποίησης για ασθενείς με καρδιακά προβλήματα. Προς το παρόν, η καλύτερη συμβουλή είναι για τους παιδιάτρους και άλλους κλινικούς γιατρούς να αξιολογούν καρδιακής νόσου κινδύνου κάνοντας μια φυσική εξέταση και λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού (για παράδειγμα, ρωτώντας για λιποθυμία ξόρκια, αίσθημα παλμών, και το οικογενειακό ιστορικό), ενώ ένας επαγγελματίας ψυχικής υγείας δεν αποτελεί αξιολόγησης για ADHD.

Η αρχική και μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή

Η AAP, AACAP, και άλλες ιατρικές εμπειρογνώμονες συνεχίζουν να συστήνουν ότι τα διεγερτικά να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής, ειδικά όταν ένα παιδί ή έφηβος δεν έχει συν-συμβαίνουν ασθένεια, όπως αντιθετική προκλητική διαταραχή. Άλλα φάρμακα μπορεί να θεωρηθεί πρώτη σε ορισμένες περιπτώσεις. Για παράδειγμα, ατομοξετίνη μπορεί να είναι καλύτερο για τη θεραπεία ADHD σε ασθενείς που υποφέρουν επίσης από άγχος ή την κατάχρηση ουσιών πρόβλημα.

Οι περισσότερες μελέτες των φαρμάκων έχουν βραχυπρόθεσμα. Μια αξιοσημείωτη εξαίρεση είναι η θεραπεία Μελέτη πολυτροπικές των παιδιών με ΔΕΠ-Υ (MTA), υποστηρίζεται από το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας. Η μελέτη τυχαιοποιήθηκαν 579 παιδιά και έφηβοι με ΔΕΠΥ σε μία από τις τέσσερις ομάδες θεραπείας 14 μήνες: φαρμακευτική αγωγή και μόνο, ψυχοκοινωνική θεραπεία από μόνη της, ένας συνδυασμός των δύο, ή της συνήθους θεραπείας στην κοινότητα. Οι ερευνητές δημοσίευσαν μια σειρά εκθέσεων με βάση τα αποτελέσματα αξιολογούνται σε 14, 24, και 36 μηνών, και τώρα τη συλλογή στοιχείων σχετικά με τα αποτελέσματα οκτώ, 10, και 12 χρόνια μετά τη θεραπεία στη μελέτη τελείωσε. Έχουν δημοσιευθεί δύο ολοκληρωμένες εκθέσεις σχετικά με την κλινική σημασία των ευρημάτων.

Σε αμφότερες τις 14 - και τα σημάδια των 24 μηνών, η MTA επιβεβαίωσε προηγούμενες έρευνες ότι - αν και όλα τα παιδιά που έλαβαν κάποιου είδους θεραπεία βελτιώθηκε - τα καλύτερα αποτελέσματα σημειώθηκαν σε παιδιά που έλαβαν το φάρμακο, μόνο του ή σε συνδυασμό με ψυχοκοινωνική θεραπεία. Σε μια έκπληξη, ωστόσο, το σχετικό πλεονέκτημα της φαρμακευτικής θεραπείας άρχισε να ξεθωριάζει στο σημάδι 24-μηνών και είχαν εξαφανιστεί εντελώς από το σήμα 36-μηνών - ακόμη και σε παιδιά που έλαβαν με συνέπεια τα φάρμακα.

Δεν είναι σαφές γιατί φαρμακευτική αγωγή μπορεί να καταστεί λιγότερο αποτελεσματική με το χρόνο. Οι ερευνητές εικάζουν ότι MTA, μία πιθανότητα είναι ότι τα παιδιά στη μελέτη μεταπηδά πίσω στην κοινοτική φροντίδα, δεν παρακολουθούνται τόσο στενά, όπως είχαν κατά τη διάρκεια της μελέτης. Επιπλέον, επειδή η μελέτη βασίζεται σε μέσο όρο των αποτελεσμάτων, τα αποτελέσματα μασκοφόροι επιμέρους διακυμάνσεις. Η ΜΤΑ διαπίστωσε ότι η θεραπεία του φαρμάκου παρείχαν τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για περίπου το ένα τρίτο των παιδιών.

Παρά τη δικαιολογημένη ανησυχία για πιθανή καρδιακή κινδύνους διεγερτικά, τις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων είναι ως επί το πλείστον ήπιες και παροδικές. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η απώλεια της όρεξης, απώλεια βάρους, αϋπνία και πονοκεφάλους. Ένα ζήτημα δεν επιλυθεί πλήρως, ωστόσο, είναι αν η θεραπεία μακροπρόθεσμη διεγερτικό μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη.

Το MTA ανέφερε ότι τα παιδιά που πήραν διεγερτικά συνέπεια ήταν περίπου 2 cm (0,8 ιντσών) μικρότερη, κατά μέσο όρο, από ό, τι αναμενόταν και στα δύο σήματα 24 μηνών και 36 μηνών. Άλλες έρευνες δείχνουν, ωστόσο, ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ μπορεί να αυξηθεί με βραδύτερο ρυθμό στην παιδική ηλικία και την εφηβεία, αλλά καλύψουν τη διαφορά με την ενηλικίωση. Επειδή κάθε περίπτωση είναι διαφορετική, οι οικογένειες πρέπει να σταθμίσει τον κίνδυνο του ανάστημα μικρότερο από τα πλεονεκτήματα της θεραπείας.

Η AACAP συνιστά ότι οι κλινικοί γιατροί να τεκμηριώσει το ύψος και το βάρος του ασθενούς μία ή δύο φορές το χρόνο, και στη συνέχεια να χαράξει σε κλασσικά διαγράμματα ανάπτυξης, έτσι ώστε ένας γιατρός μπορεί να πει πώς ένα άτομο παιδί σε σύγκριση με τους συνομηλίκους. Εάν το ύψος του παιδιού ή μεταβολές βάρους αρκεί για να προκαλέσει ανησυχία, μπορεί να είναι χρόνος να εξετάσει το ενδεχόμενο να σταματήσει ένα φάρμακο διεγερτικό τα Σαββατοκύριακα ή κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού - ή να κάνει μια αλλαγή σε ένα nonstimulant φαρμακευτική αγωγή.

Ψυχοκοινωνικές θεραπείες απαραίτητη

Είναι επίσης σημαντικό να εξετάσουμε μια ποικιλία ψυχοκοινωνικών θεραπειών, που παραδίδεται στο σπίτι και στο σχολείο, ως μέρος του σχεδίου θεραπείας. Η AACAP συνιστά συμπεριφορική θεραπεία να θεωρηθεί ως η μόνη αρχική θεραπεία, αν τα συμπτώματα ADHD είναι ήπια, δυσλειτουργία είναι ελάχιστη, η ίδια η διάγνωση τίθεται υπό αμφισβήτηση, ή οι γονείς προτιμούν ότι το παιδί δεν λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή.

Δύο υποστηρίζουν τη συναίνεση ότι οι παρεμβάσεις στην τάξη και τις τεχνικές εκπαίδευσης γονέων για να βοηθήσει ένα παιδί με ΔΕΠΥ να διαχειρίζονται καλύτερα τη συμπεριφορά είναι αποτελεσματικά από μόνα τους ή σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή. Υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία σχετικά με το πώς χρήσιμες αυτές οι τεχνικές είναι για τους εφήβους, ωστόσο - και σε πρακτικό επίπεδο, οι έφηβοι μπορεί να αντισταθεί σε τέτοιου είδους παρεμβάσεις. Και ψυχοκοινωνική τεχνικές δεν εφαρμόζονται πάντα με συνέπεια στην κοινότητα.

Αυτό είναι μέρος του τι κίνητρο τη δημιουργία ενός καινοτόμου προγράμματος εκπαίδευσης που επιδιώκει να δώσει στους γονείς τις δεξιότητες για να βοηθήσει τη διαχείριση της φροντίδας των παιδιών τους (βλ. παραπάνω). Το πρόγραμμα έχει σχεδιαστεί για να ενισχυθεί η συνεργασία μεταξύ των γονέων, οι κλινικοί γιατροί και οι αρμόδιοι του σχολείου - που είναι τελικά αυτό που απαιτείται για τη μετάφραση των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών στην πράξη.