Κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας ορμονικής Επανεξέταση του

Μια διαφορετική εικόνα μπορεί να προκύψει ως ερευνητές να επανεξετάσει τα στοιχεία από τις μαζικές δοκιμές της κυβέρνησης μετά την εμμηνόπαυση ορμόνης.

Ορμονική θεραπεία έχει εδώ και καιρό το πρότυπο θεραπείας για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης: εξάψεις, νυχτερινές εφιδρώσεις και κολπική ξηρότητα. Μέχρι το 2002, πολλοί κλινικοί επίσης τη σύστασή του για την μακροπρόθεσμη πρόληψη των χρόνιων προβλημάτων υγείας, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών παθήσεων, εγκεφαλικού επεισοδίου, και οστεοπόρωση. Υπήρξε κάποια στοιχεία ότι τα οιστρογόνα θα μπορούσαν να συμβάλλουν στον καρκίνο του μαστού, αλλά εκτός από τις γυναίκες διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο για την εν λόγω νόσο, τα καρδιαγγειακά νοσήματα ήταν πιο σοβαρές ανησυχίες - μια πολύ μεγαλύτερη αιτία θανάτου και αναπηρίας. Για το λόγο αυτό, οι περισσότεροι οργανισμοί υγείας συνέστησε ότι οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες να εξετάσει τη λήψη ορμονικής θεραπείας.

Στη συνέχεια, το 2002, το ορμονικό προσέγγιση για την αποτροπή μετέπειτα στη ζωή δεινά των γυναικών screeched να σταματήσει. Οι ερευνητές έπρεπε να σταματήσουν οι Πρωτοβουλία Υγείας Γυναικών (WHI), τυχαιοποιημένη μελέτη των οιστρογόνων και της προγεστερόνης (με τη μορφή της Prempro), επειδή ο συνδυασμός των ορμονών ήταν πραγματικά προκαλεί περισσότερες καρδιακές προσβολές και εγκεφαλικά επεισόδια από ένα εικονικό φάρμακο, καθώς και περισσότερα θρόμβους αίματος και του καρκίνου του μαστού.

Δύο χρόνια αργότερα, η δίκη του WHI των οιστρογόνων και μόνο (Premarin), έληξε επίσης νωρίς, αφού κατέστη σαφές ότι τα οιστρογόνα αύξησε το ποσοστό των εγκεφαλικών επεισοδίων και θρόμβων του αίματος, χωρίς να παρέχει κανένα όφελος για την καρδιά.

Παρά το γεγονός ότι υπήρξαν κάποια οφέλη - λιγότερα κατάγματα και στις δύο δοκιμές και μειωμένο κίνδυνο για καρκίνο του παχέος εντέρου σε συνδυασμό ορμόνης δίκη - ότι δεν υπερτερούν των κινδύνων. Αυτό αριστερό θεραπεία με αυξητική ορμόνη πίσω εκεί από όπου ξεκίνησε, ως βραχυπρόθεσμη θεραπεία για τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης.

Αντίκτυπος και κριτική της WHI

Ορμονική θεραπεία εξακολουθεί να είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τις εξάψεις και νυχτερινή εφίδρωση. Αλλά τα αποτελέσματα WHI - και η σχετική πυρκαγιά μέσα ενημέρωσης - γυναίκες αριστερά ανησυχούν και σύγχυση σχετικά με τέτοια χρήση, ακόμη και βραχυπρόθεσμα. Τους είπαν να χρησιμοποιούν τις ορμόνες μόνο για μικρά χρονικά διαστήματα και σε χαμηλές δόσεις, καθώς και συνταγές θεραπεία με αυξητική ορμόνη έπεσε κατακόρυφα. (Μια μελέτη ανέφερε μια πτώση κατά 75% μεταξύ 2002 και 2006). Ωστόσο, εμμηνοπαυσιακές γυναίκες που αναζητούν για την ανακούφιση από τα συμπτώματα, δεν πρέπει να παρερμηνεύουν τα WHI ευρήματα. Οι μελέτες αυτές δεν είχαν σχέση με τη βραχυπρόθεσμη διαχείριση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης. Επιπλέον, τα αποτελέσματα δεν είναι υπεράνω κριτικής. Νέα ερωτήματα έχουν προκύψει, οι επιστήμονες προσπαθούν να συμβιβάσουν τα πορίσματα προηγούμενων μελετών παρατήρησης με εκείνες της WHI - μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, που θεωρείται ο "χρυσός κανόνας" τύπος της κλινικής έρευνας.

Μερικοί κριτικοί υποστηρίζουν ότι οι WHI αποτελέσματα δεν μπορεί να ισχύει για την τυπική γυναίκα θεωρώντας θεραπεία με αυξητική ορμόνη, επειδή οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες ήταν 27,347 '60 και του '70 τους - καθώς παρελθόν από την περιεμμηνοπαυσιακή μετάβαση και την πρόωρη εμμηνόπαυση (ο συνήθης χρόνος για την έναρξη της θεραπείας με ορμόνες). Άλλοι λένε ότι οι κίνδυνοι είχαν υπερεκτιμηθεί. Κάθε χρόνο, για παράδειγμα, οι γυναίκες που λαμβάνουν Prempro είχε μόνο έξι περισσότερα εμφράγματα ανά 10.000 συγκριτικά με τις γυναίκες που έλαβαν εικονικό φάρμακο? Στις νεότερες γυναίκες, η διαφορά ήταν ακόμη λιγότερο.

Λόγω αυτών και άλλων ανησυχιών, οι επιστήμονες έχουν εκ νέου εξέταση των WHI δεδομένα και ανάληψη νέων δοκιμών. Οι ερευνητές επίσης επαναξιολόγηση προηγούμενες μελέτες που πρότειναν θεραπεία με αυξητική ορμόνη θα μπορούσε πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου.

Μερικοί επιστήμονες προτείνουν τώρα ότι ο καρδιακός κίνδυνος και τα οφέλη της θεραπείας ορμονικής μπορεί να εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας, ιδίως την ηλικία κατά την οποία αρχίζει να παίρνει ορμόνες. Η νέα αυτή υπόθεση δεν αλλάζει τις τρέχουσες συστάσεις (βλ. διάγραμμα), αλλά μπορεί να καθησυχάσει περιεμμηνοπαυσιακές και πρόσφατα εμμηνοπαυσιακές γυναίκες που εξετάζουν το ενδεχόμενο βραχυπρόθεσμης ορμονική θεραπεία για την ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Καρδιά του κινδύνου: είναι θέμα χρόνου;

Η έλλειψη της καρδιάς οφέλη στην WHI έρχεται σε αντίθεση με τα ευρήματα από μελέτες παρατήρησης, όπως οι Nurses 'Health Study, στην οποία οι συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν για χρόνια, αλλά δεν καλούνται να πάρουν τα φάρμακά τους ή να κάνουν κάτι διαφορετικό. Σε αυτές τις μελέτες, οι γυναίκες έχουν την τάση να αρχίσουν να λαμβάνουν ορμόνες πλησιέστερα προς την έναρξη της εμμηνόπαυσης. Οι ερευνητές παρατήρησαν ότι αυτές οι γυναίκες υποφέρουν λιγότερα από τα καρδιακά προβλήματα που προκαλούνται από την αθηροσκλήρωση (για παράδειγμα, στηθάγχη και καρδιακή προσβολή) από τις γυναίκες που δεν λαμβάνουν ορμόνες.

Η ιδέα ότι η θεραπεία με αυξητική ορμόνη μπορεί να βοηθήσει στην προστασία των γυναικών από αθηροσκλήρωση ήταν βιολογικά εύλογο. Είναι από καιρό αναγνωριστεί ότι οι γυναίκες να αναπτύξουν αθηροσκλήρωση σχετίζονται με καρδιακά προβλήματα σε μεγαλύτερη ηλικία από τους άνδρες - ότι είναι, μετά από την εμμηνόπαυση και τη μείωση των οιστρογόνων. Και σε μελέτες σε ζώα, τα οιστρογόνα έχει δειχθεί ότι επιβραδύνει την ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης.

Γιατί, λοιπόν, θα μπορούσε στη συνέχεια να τα οιστρογόνα αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιακής νόσου στις γυναίκες που αρχίσετε να παίρνετε αυτό σε μεγαλύτερη ηλικία; Τα στοιχεία δείχνουν ότι τα οιστρογόνα μπορεί να αποσταθεροποιήσει αθηρωματικών πλακών, οι συσσωρεύσεις αρτηρίας-απόφραξη της χοληστερόλης και τα συντρίμμια που είναι μια σημαντική πηγή των καρδιακών παθήσεων. Οιστρογόνο φαίνεται να κάνουν πλάκες πιο ευάλωτες σε ρήξη, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή προσβολή. Οι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας είναι πιο πιθανό να έχουν αναπτύξει πλάκες. Έτσι, γι 'αυτούς, των οιστρογόνων μπορεί να κάνει περισσότερο κακό παρά καλό. Μπορεί να είναι ότι η θεραπεία με αυξητική ορμόνη είναι καλό για την καρδιά μόνο κατά τη διάρκεια μιας αρκετά στενό παράθυρο, όταν οι πλάκες αρχίζουν να σχηματίζουν, αλλά δεν έχουν αναπτυχθεί πλήρως.

Ερευνητές Μελέτη Υγείας Νοσηλευτριών βρήκε κάποια υποστήριξη για αυτήν την υπόθεση το 2006, σε μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε για να ρίξει φως σχετικά με τις αποκλίσεις μεταξύ των αποτελεσμάτων WHI και προηγούμενες έρευνες. Βρήκαν μια μείωση κατά 30% του κινδύνου για καρδιακή νόσο μεταξύ των γυναικών που ξεκίνησαν θεραπεία με αυξητική ορμόνη μέσα σε περίπου τέσσερα χρόνια της εμμηνόπαυσης, αλλά μικρή ή καμία καρδιακή όφελος για τις γυναίκες που ξεκίνησε ορμόνες, είτε μετά την ηλικία των 60 ή 10 ή περισσότερα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση.

Μία επαναληπτική ανάλυση των δεδομένων WHI εμφανίστηκε παρόμοια απόδειξη ότι το χρονοδιάγραμμα μπορεί να είναι ένας παράγοντας. Οι ερευνητές αναφέρουν στο περιοδικό της Ευρωπαϊκής Ιατρικού Συλλόγου (4 Απριλίου, 2007) δεν βρήκαν αυξημένο κίνδυνο για καρδιακή νόσο μεταξύ των χρηστών των ορμονών των ηλικιών 50 έως 59 και μια πρόταση μείωσης του κινδύνου μεταξύ των γυναικών που ξεκίνησαν θεραπεία με αυξητική ορμόνη μέσα σε 10 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση. Στη συνέχεια, τόσο μεγαλύτερη είναι η απόκλιση μεταξύ της έναρξης της εμμηνόπαυσης και την έναρξη της ορμονικής θεραπείας, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για καρδιακή νόσο, ιδιαίτερα σε εκείνους με ιστορικό εξάψεις και νυχτερινή εφίδρωση. Stroke εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα, ανεξάρτητα από το χρόνο από την εμμηνόπαυση για τις γυναίκες λαμβάνουν είτε μόνα οιστρογόνο ή συνδυασμένη θεραπεία. Ο κίνδυνος για καρκίνο του μαστού αυξήθηκε μετά από πέντε χρόνια σε γυναίκες που λαμβάνουν ορμόνες σε συνδυασμό, αν και όχι σε εκείνους που λαμβάνουν μόνο οιστρογόνα.

Σε μια συμπληρωματική μελέτη, WHI ερευνητές αξιολογούνται ασβέστιο στεφανιαίας αρτηρίας, το οποίο είναι ένας δείκτης για την αθηροσκλήρωση, σε 1.064 γυναίκες ηλικίας 50 έως 59 που είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομή πριν από την είσοδο της WHI οιστρογόνων-μόνο δοκιμή. Οι γυναίκες πήραν τα φάρμακα της μελέτης τους κατά μέσο όρο 7,4 χρόνια και στη συνέχεια, ένα χρόνο μετά τη δίκη τελείωσε, που υποβλήθηκαν σε αξονική τομογραφία της καρδιάς. Τα αποτελέσματα, που δημοσιεύτηκαν στο τεύχος Ιουνίου 21, 2007, τεύχος του The New England Journal of Medicine, έδειξε ότι τα οιστρογόνα-κτήτορες είχαν λιγότερο ασβεστοποιημένη πλάκα στις αρτηρίες τους από τους κτήτορες του εικονικού φαρμάκου, γεγονός που υποδηλώνει μειωμένο κίνδυνο για μελλοντικά καρδιαγγειακά επεισόδια. Αλλά δεν είναι γνωστό πόσο καιρό το όφελος αυτό θα διαρκούσε - ή εάν θα είχε πράγματι οδηγήσει σε λιγότερες καρδιακές προσβολές ή εγκεφαλικά επεισόδια - αν οι γυναίκες συνέχισαν τη λήψη οιστρογόνων. Σύμφωνα με τον ερευνητή WHI (και του επικεφαλής συγγραφέας της μελέτης) Δρ JoAnn Manson, αυτά τα ευρήματα στηρίζουν την ιδέα ότι τα οιστρογόνα, όταν είναι κοντά ξεκίνησε την εμμηνόπαυση, μπορεί να επιβραδύνει τα πρώτα στάδια της συσσώρευση πλάκας. "Αλλά οι επιδράσεις του οιστρογόνου μπορεί να είναι πολύπλοκο, και έχει άλλους γνωστούς κινδύνους», η δρ Manson επισημαίνει, γι 'αυτό «δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη ρητή σκοπό την πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων." Επίσης, η μελέτη αυτή δεν περιλαμβάνει τις ηλικιωμένες γυναίκες, οπότε δεν υπάρχει ένδειξη για το αν η ηλικία κάνει τη διαφορά στον τρόπο με τα οιστρογόνα επηρεάζει την συσσώρευση πλάκας. Μόνο μια τυχαιοποιημένη δοκιμή μπορεί να δοκιμάσει το "timing" υπόθεση, και μέχρι τότε παραμένει αναπόδεικτη.

Τι γίνεται με τον καρκίνο του μαστού;

Τα αρχικά αποτελέσματα από τα οιστρογόνα μόνο δίκη του WHI έδειξε ότι τα οιστρογόνα μόνο μείωσε τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού κατά 23% περίπου επτά χρόνια. Το αποτέλεσμα δεν ήταν στατιστικά σημαντική (που σημαίνει ότι θα μπορούσε να οφείλεται στην τύχη), αλλά ήταν ακόμα έκπληξη υπό το φως του αυξημένου κινδύνου που βρέθηκαν στη συνδυασμένη δοκιμή-ορμόνης μετά από τέσσερα χρόνια. Έτσι, οι ερευνητές αποφάσισαν να ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά. Σε μια τελική έκθεση - που δημοσιεύθηκε στην 12η Απριλίου του 2006, το θέμα της Εφημερίδας της Ευρωπαϊκής Ιατρικού Συλλόγου - κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι γυναίκες που λαμβάνουν μόνο οιστρογόνα ήταν δεν διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για καρκίνο του μαστού από εκείνους που έλαβαν εικονικό φάρμακο.

Η διαφορά κινδύνου μεταξύ οιστρογόνο μόνο έναντι των συνδυασμένων οιστρογόνου και προγεστίνης είναι ένα από τα αναπάντητα ερωτήματα σχετικά με τη θεραπεία ορμονών και καρκίνου του μαστού. Στην WHI, το οιστρογόνο μόνο κτήτορες είχαν υποβληθεί σε υστερεκτομή, η οποία είναι διαφορετική από το φυσικό εμμηνόπαυση. Επίσης, δεν γνωρίζουμε ακόμη αν ο χρόνος όταν ξεκινά θεραπεία με αυξητική ορμόνη επηρεάζει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού με τον τρόπο που κάνει τον κίνδυνο καρδιακής νόσου. WHI ερευνητές σύντομα θα υποβάλει έκθεση σχετικά με μια μελέτη παρακολούθησης των γυναικών στην οιστρογόνο-plus-προγεστερόνη μελέτη, οι οποίοι συνέχισαν να έχουν ετήσιες μαστογραφίες μετά την διακοπή των φαρμάκων μελέτη τους το 2002. Αυτό θα μπορούσε να ρίξει φως στο πόσο καιρό παίρνει για τον καρκίνο του μαστού τον κίνδυνο να επιστρέψει στο φυσιολογικό μετά οι γυναίκες σταματούν να λαμβάνουν συνδυασμένη θεραπεία με αυξητική ορμόνη.

Εν τω μεταξύ, πολλές ομάδες ερευνητών ανέφερε το 2007 ότι το ποσοστό των νέων κρουσμάτων καρκίνου του μαστού άρχισε να μειώνεται το 2003, οι συνταγές θεραπείας ορμονικής έτους έπεσε απότομα.

Τι σημαίνει

Οι γυναίκες στην πρώιμη εμμηνόπαυση με ενοχλητικές εξάψεις ή νυχτερινές εφιδρώσεις μπορεί να λάβει βραχυπρόθεσμη θεραπεία με αυξητική ορμόνη, χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιακή νόσο. Ορμονική θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνονται μόνο για τα συμπτώματα και, όπως κάθε φάρμακο, για το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα και στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση (αν και δεν ξέρουμε αν χαμηλότερες δόσεις είναι πραγματικά ασφαλέστερο). Μελέτες δείχνουν ότι έμπλαστρα οιστρογόνων μπορεί να είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει θρόμβους αίματος στα πόδια από οιστρογόνα από το στόμα. Για μερικές γυναίκες, η κύρια αιτίαση εμμηνόπαυση είναι η κολπική ξηρότητα, η οποία μπορεί να παραμείνουν για πολλά χρόνια. Χαμηλή δόση κολπική οιστρογόνο είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για αυτό το σύμπτωμα με αμελητέα συστηματικές επιδράσεις.

Όταν πρόκειται για την πρόληψη, θεραπεία με αυξητική ορμόνη μειώνει τις πιθανότητες καταγμάτων και καρκίνου του παχέος εντέρου. Είτε αρνητικές επιπτώσεις της στην καρδιά σχετίζεται με το χρονοδιάγραμμα εξακολουθεί να χρειάζεται περισσότερη μελέτη. Αλλά μπορείτε να μειώσετε αυτούς τους κινδύνους με άλλους τρόπους χωρίς αυξάνοντας τις πιθανότητες για καρκίνο του μαστού, θρόμβους αίματος και εγκεφαλικά επεισόδια. Αποφύγετε τον καπνό? Άσκηση τουλάχιστον 30 λεπτά την ημέρα? Υιοθετήσει ένα πρόγραμμα υγιεινής διατροφής? Και τον έλεγχο της αρτηριακής σας πίεσης, της χοληστερόλης και του σακχάρου στο αίμα - με τα φάρμακα, αν είναι απαραίτητο. Να είστε βέβαιος να πάρει επαρκή ποσότητα ασβεστίου (1.200 χιλιοστόγραμμα ανά ημέρα) και βιταμίνης D (800 έως 1.000 IU την ημέρα). Και αν είστε σε υψηλό κίνδυνο για οστεοπόρωση, υπάρχουν πολλά φάρμακα για να επιλέξουν από την εν λόγω απώλεια συγκράτηση των οστών.